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[ 索引号 ] 11500381009320238D/2022-00114 [ 发文字号 ] 江津府办发〔2022〕79号
[ 主题分类 ] 民政(社会管理) [ 体裁分类 ] 其他公文
[ 发布机构 ] 江津区人民政府 [ 有效性 ]
[ 成文日期 ] 2022-05-16 [ 发布日期 ] 2022-05-24
重庆市江津区人民政府办公室关于印发江津区医疗保障 “十四五”规划的通知
  

各镇人民政府、街道办事处,区政府各部门,有关单位:

《江津区医疗保障“十四五”规划》已经区政府第9次常务会议审议通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

重庆市江津区人民政府办公室     

2022年5月16日         

(此件公开发布)

江津区医疗保障“十四五”规划

为进一步推进医疗保障高质量发展,保障人民健康,促进共同富裕,依据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《成渝地区双城经济圈建设规划纲要》《“十四五”全民医疗保障规划》《重庆市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标纲要》《重庆市医疗保障“十四五”规划》,制定本规划。规划期为2021-2025年,展望至2035年。

一、发展基础

“十三五”期间,区委、区政府认真贯彻落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署,组建区医保局,持续深化医疗保障制度改革,全区医疗保障改革发展取得积极进展,多层次医疗保障制度体系框架基本形成,医保基金安全可持续。医疗保障工作为缓解群众看病难、看病贵问题发挥了重要作用,为决胜脱贫攻坚、抗击新冠肺炎疫情、成渝地区双城经济圈建设和全区“城市发展先行区”协调发展提供了有力保障。

机构改革圆满完成。按照《重庆市江津区机构改革方案》,将区人力社保局的城镇职工基本医疗保险、生育保险、城乡居民合作医疗,区发展改革委的药品和医疗服务价格管理,区民政局的医疗救助,区卫生健康委的医药招采等职责整合,组建区医保局,作为区政府工作部门,2019年2月26日正式挂牌成立。不断强化经办服务管理,先后组建江津区医疗保障事务中心和江津区医药招标采购事务中心2个局属事业单位。建立了集中统一的医疗保障管理体制,为全面贯彻实施全民医保、深化医疗保障制度改革提供了有力组织和机制保障。

医保待遇不断提高。药品目录动态增加到2709种,新增306种药品纳入医保报销范围。稳步提高大病保险保障功能,将大病保险起付标准至10万元(含)段的报销比例由40%提高至60%。推进城乡居民“两病”门诊用药保障,将普通门诊费用纳入居民医保统筹基金报销范围。实行基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障,梯次减轻贫困人口看病就医的医疗费用负担。逐步扩大医保报销范围,职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院报销比例分别稳定在84%和65%,医疗救助报销比例达70%以上。

基金运行安全平稳。“十三五”期间,全区医保参保142.29万人(其中居民医保113.01万人,职工医保29.28万人),综合参保率持续稳定在96%以上,职工(生育)医保基金、居民医保基金支撑能力持续增强,基金累计结余3.44亿元(其中居民医保结余2.74亿元,职工医保结余0.7亿元)。2017年,生育保险和职工基本医疗保险合并实施,强化基金共济能力,提升管理综合效能,降低管理运行成本。率先在渝组建医疗保障专家库,聘请125名医学类专家和管理类专家参与监管审核;加强与纪检监察、公安、卫生健康、市场监管等部门协调配合,实行线索双向移送、信息共享等协作机制,聘请医保社会监督员参与监督,实施举报奖励制度,广泛公示举报投诉方式,购买第三方服务参与监督检查,扎实推动专项治理行动,持续巩固打击欺诈骗保高压态势。“十三五”期间,现场监督检查7188家次,处罚定点医药机构271家次,追回医保基金1692.34万元,处违约金1675.86万元,暂停医药机构网络结算83家次。

重点改革稳步落实。持续推进医保支付方式改革,全面建立了以总额预算为主,按病种付费、按人头付费、按床日付费的多元复合式支付方式体系。区中心医院、区中医院纳入全市首批30家按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点医疗机构。全面取消公立医院药品和医用耗材加成,同步调整2281项医疗服务项目价格。扎实推进药品医用耗材集中带量采购,全区34家公立医疗机构执行国家带量采购药品3批112个常用药品,覆盖药品平均降价54%,最高降价95%。落实重庆药品交易采购制度体系,实现挂网价、交易价、支付价三价合一。

医保扶贫全面胜利。持续推进医保扶贫三年行动,围绕解决贫困人口“两不愁三保障”问题,建立分片包干机制,开展动态监测,常态化抓实贫困人口参保,落实贫困人口待遇,全区建档立卡贫困人员参保资助100%,完成贫困人口“应保尽保”“应享尽享”“应助尽助”。全面提高农村贫困人口医疗救助标准,推行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算优质服务,困难人群医疗救助水平达74%。医保扶贫工作代表重庆市医保局在2020年医疗保障脱贫攻坚分论坛上做经验交流。

疫情防控成效明显。新冠肺炎疫情发生后,及时预付专项医保基金,确保患者不因费用问题影响就医,确保收治医院不因支付政策影响救治。推行异地就医网上、掌上、电话等多渠道备案。实施参保费用减征缓缴政策,为企业减负1.54亿元。强化药品保供稳价,开展检测试剂集中带量采购,将符合条件的新冠病毒“应检尽检”费用纳入医保报销,新冠病毒疫苗接种实行全民免费。

公共服务不断优化。完成医保三级骨干网络建设,全区30个镇街、320个村居实现医保网络全覆盖。全面推广应用医保电子凭证,截至2020年底,医保电子凭证激活用户215607人。落实医疗保障经办服务清单制度,深入推进“三心”“三代”“三制度”,对特殊对象开通“绿色通道”,推动就近办、马上办、一次办和网上办。先后与四川省泸州市、雅安市医保局签署框架协议,从基金监管联动机制、两地医保专家资源共享等方面助力成渝地区双城经济圈建设。新增99家医药机构接入西南片区门诊异地就医定点医药机构,全区52家医疗机构100%接入全国联网异地住院直接结算平台,“十三五”末,联网定点医药机构99家。有效解决了参保人“垫支跑腿”问题。探索推进服务下沉,下放镇街医保业务权限26项,镇街、村社两级年均办件量达132万余件。

二、总体要求

(一)指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,全面落实习近平总书记对重庆提出的营造良好政治生态,坚持“两点”定位、“两地”“两高”目标,发挥“三个作用”和推动成渝地区双城经济圈建设等重要指示要求,按照党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署和市委市政府、区委区政府工作要求,立足新发展阶段,完整、准确、全面贯彻新发展理念,积极融入服务新发展格局,坚持以人民为中心的发展思想,深入实施健康江津行动,深化医药卫生体制改革,推进医疗保障制度改革,以体制机制创新为动力,发挥医保基金战略性购买作用,坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重,充分发挥大数据智能化引领作用,健全完善覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系,努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障,不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

(二)基本原则。

——坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导,完善中国特色医疗保障制度,坚持制度的统一性和规范性,增强制度的刚性约束,为医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。

——坚持以人民健康为中心。坚持健康优先、共享发展,着力全方位全周期保障人民健康,提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障,使改革发展成果更多惠及全体人民,增进民生福祉,促进社会公平,推进共同富裕。

——坚持保障基本、更可持续。坚持实事求是,尽力而为、量力而行,把保基本理念贯穿始终,科学合理确定保障范围和标准,厘清待遇支付边界,纠正过度保障和保障不足问题,提高基金统筹共济能力,防范和化解基金运行风险,推动医疗保障水平与经济社会发展水平相适应。

——坚持系统集成、协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系,建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制,统筹谋划、协调推进,汇聚改革合力,推动医疗保障改革取得更大突破。深化成渝地区双城经济圈医疗保障共建共享,推动西南五省医疗保障协同发展。

——坚持精细管理、优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革,加强管理服务能力建设,优化医保定点医药机构管理,健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行,推动公共服务标准化、规范化、便利化,多渠道、全方位构建“医保在身边”公共服务,大力提升适老化水平,为群众提供更贴心、更暖心的服务。

——坚持共享共治、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展,统筹商业健康保险、慈善救助、医疗互助等社会力量,形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治,积极推进政府购买社会力量服务模式,调动各方面积极性,凝聚改革发展共识,提高医疗保障治理水平。

(三)发展目标。

到2025年,医疗保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务,医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。成渝地区双城经济圈医保协同发展进一步深化,“五地一城”医保协调发展全面实现。

——建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠,各方责任更加均衡,保障范围和标准与经济社会发展水平更加适应,公共服务更加便捷可及,制度间、人群间、区域间差距逐步缩小,医疗保障再分配功能持续强化,人民群众医疗费用负担有效减轻。

——建设法治医保。加快推进医疗保障地方法律法规,医疗保障制度法定化程度明显提升。医疗保障行政执法更加规范,医保治理法治化水平显著提高。医保定点医药机构管理更加透明高效,全社会医保法治观念明显增强。

——建设安全医保。基金监管制度更加完善,基金预算绩效管理更加科学,绩效评价更加精细,基金运行更加安全稳健,信息安全管理持续强化,防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立,医疗保障安全网更加密实。

——建设智慧医保。依托国家医疗保障信息平台,建立健全区级三级骨干网络,医疗保障信息化水平显著提升,医保信息系统全面建成并安全运行,“互联网+医疗健康”医保服务不断完善,智能监控全面应用,医保大数据智能化综合治理能力显著提升。医保经办政务服务数字化稳步推进,医保电子凭证普遍推广应用,就医结算更加便捷。

——建设协同医保。医保支付方式改革、药品和医用耗材集中带量采购、医药服务价格调整在深化医改中的作用有效发挥,医药服务供给侧改革协同推进,医疗保障和医药服务高质量协同发展。医保支付机制更加管用高效,以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善,医疗服务价格调整更加灵敏有度。

专栏1  “十四五”时期江津区医疗保障发展主要指标

类别

主要指标

2020

2025

指标属性

参保覆盖

基本医疗保险参保率(%)

>96

>96

约束性

基金安全

基本医疗保险(含生育保险)基金收入(亿元)

20.35

收入规模与经济社会发展水平更加适应

预期性

基本医疗保险(含生育保险)基金支出(亿元)

19.21

支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应

预期性

保障程度

职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例(%)

84左右

85

预期性

城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例(%)

65左右

70

预期性

重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例(%)

70

70

预期性

个人卫生支出占卫生总费用的比例(%)

28.3

27

约束性

精细管理

实行按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例(%)

70

预期性

公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品(不含中药饮片)金额的比例(%)

90

95

预期性

公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例(%)

80

预期性

药品集中带量采购品种(个)

127

>500

预期性

高值医用耗材集中带量采购品种(类)

2

>5

预期性

两定机构监管检查覆盖率(%)

100

100

预期性

优质服务

住院费用跨省直接结算率(%)

>60

>70

预期性

医疗保障经办政务服务事项线上可办率(%)

80

预期性

医疗保障经办政务服务事项窗口可办率(%)

100

约束性

成渝地区双城经济圈门诊慢特病费用跨省直接结算覆盖统筹地区范围(%)

100

预期性

注:①指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在96%以上。

②指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的比例。

展望2035年,全区基本医疗保障制度更加规范统一,多层次医疗保障体系更加完善,医疗保障公共服务体系更加健全,医保、医疗、医药协同治理格局总体形成,中国特色医疗保障制度优越性充分显现,全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

三、健全多层次医疗保障制度体系

坚持公平适度、稳健运行,持续完善基本医疗保障制度。鼓励支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展。

(一)提升基本医疗保险参保质量。

依法依规分类参保。职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工,城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。针对学生、新生儿、灵活就业人员、缴费中断人员等,分类落实参保政策,鼓励灵活就业人员根据自身实际参加职工医保,完善灵活就业人员参保缴费方式。细化落实困难群众分类资助参保政策。

实施精准参保扩面。建立健全医保部门与教育、公安、民政、人力社保、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门和单位的数据共享机制,加强数据比对,完善覆盖全民的参保数据库,实现参保信息实时动态查询,建立以镇为单位参保台账。依托国家医保信息平台,清理无效、虚假、重复数据,实时识别参保人参保缴费状态,提升参保质量。落实全民参保计划,根据常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等指标,科学合理确定年度参保扩面目标。积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保,避免重复参保,巩固提高参保覆盖率,实现应保尽保。

优化参保缴费服务。深化完善医疗保险费征收体制改革,加强部门协作,提高征缴效率。以农民工、残疾人、灵活就业人员、生活困难人员为重点,加强参保服务。优化城镇职工、城乡居民参保缴费服务,加强医保、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作,拓展丰富参保缴费便民渠道。根据国家统一部署,完善新就业形态从业人员参保缴费方式。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续政策完善和便捷服务工作。

(二)完善基本医疗保障待遇保障机制。

落实基本医疗待遇保障。落实国家和重庆市医保药品目录,落实医疗保障待遇清单制度,规范医保药品目录和医用耗材、医疗服务项目,厘清支付范围和支付标准,严格执行国家基本医疗保障的基本制度、基本政策。落实城乡居民基本医疗保险保障政策,稳定职工基本医疗保险住院待遇,做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接。完善“两病”门诊用药保障机制,推进“两病”早诊早治、医防融合。到2023年底,全面实施职工医保普通门诊统筹制度,落实普通门诊医疗费用纳入医保基金支付范围的政策,政策范围内支付比例不低于50%。职工医保基金结构更加优化,个人账户管理机制更加完善,门诊统筹管理和基金监管机制更加健全,医保制度更加公平可持续。

规范补充医疗保险。完善和规范职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险等制度,强化与基本医疗保险和医疗救助的衔接,提高保障能力和精准度。逐步规范企业补充医疗保险等制度。

统一规范医疗救助制度。加强部门信息协同,做好各类困难群众信息共享,精准实施救助,全面贯彻落实救助对象分类资助参保和分层分类救助政策,引导合理诊疗,促进有序就医,合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策。未纳入低收入人口监测范围的稳定脱贫人口,执行资助参保渐退政策。强化高额医疗费用支出预警监测,依申请落实综合保障政策,建立防范和化解因病致贫返贫长效机制,协同实施大病专项救助,积极引导慈善等社会力量参与救助保障,强化互联网大病救助平台监管,促进医疗救助与其他社会救助制度的衔接。

专栏2  重大疾病救助工程

1.建立救助对象及时精准识别机制,加强部门协同,做好各类困难群众身份信息共享,及时将符合条件的困难群众纳入医疗救助范围。

2.强化高额医疗费用支出预警监测,依申请落实综合保障政策。

3.引导合理诊疗,促进有序就医,严控不合理医疗费用。

4.完善基本医疗保险政策,夯实医疗救助托底保障,发展商业健康保险,建立健全引导社会力量参与机制,促进慈善医疗救助发展,规范发展医疗互助,稳步提高重大疾病患者保障水平,合力防范因病致贫返贫风险。

有效衔接乡村振兴战略。优化救助对象参保政策,确保政策有效衔接、待遇平稳过渡。将民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘户和乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、因病刚性支出较大导致基本生活出现严重困难户等7类人群纳入监测范围,建立7类人群参保资助及重特大疾病监测台账,防止困难群众因病致贫返贫。

健全重大疫情医疗保障机制。在突发疫情等紧急情况时,确保医疗机构先救治、后收费,确保患者不因费用问题影响就医。建立重大疫情医保基金预付机制,健全重大疫情医疗救治医保支付政策,提升医保基金对重大疫情医疗救治支付能力。严格执行国家对特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用,对基层医疗机构实施差别化支付政策,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

完善生育保险政策措施。继续做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关工作,加强基金管理,规范生育医疗费用支付管理,推进生育医疗费用支付方式改革,住院分娩按病种支付,产前检查按人头支付,落实三胎生育支付政策。继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。

(三)优化基本医疗保障筹资机制。

均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任,完善医保基金多渠道筹资机制。严格执行国家统一的职工医疗保险基准费率制度,规范缴费基数,合理确定费率,实行动态调整。优化基金结构,提高统筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重。参加城乡居民医疗保险由个人缴费,缴费标准严格执行市级统一标准。执行缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制,优化个人缴费和政府补助结构。拓宽医疗救助筹资渠道,鼓励社会捐赠等多渠道筹资。加强财政对医疗救助的投入。

(四)鼓励商业健康保险发展。

积极支持推广“渝快保”,支持将医疗新技术、新药品、新器械应用和老年人常见慢性病纳入商业健康保险保障范围。支持商业保险机构与职工医疗保险、城乡居民医疗保险相衔接的普惠性商业健康保险产品,更好覆盖基本医保不予支付的费用。探索推动基本医疗保险与商业医疗保险“一站式”结算。建立基本医疗保险和商业健康保险信用管理协同机制,将医保定点医药机构发生的医疗费用统筹纳入监控范围,探索建立共建共治共享的医保治理格局。

(五)支持医疗互助有序发展。

推进医疗互助制度建设,强化监督管理,支持社会团体、互助平台开展多种形式的医疗互助活动,更好满足人民群众对医疗互助保障的新需求。加强医疗互助与职工基本医疗保险的衔接,发挥协同效应,更好减轻职工医疗费用负担,提高服务保障能力。

(六)稳步建立长期护理保险制度。

建立长期护理保险制度,按照先职工、后居民的方式,重点解决重度失能人员和重度残疾人员基本护理保障需求。足额征收长期护理保险费,做好长期护理保险对象申请受理、评估签约及动态管理,健全长期护理保险经办服务体系,2022年确定江津区长期护理保险委托承办机构1家、护理机构2家、评估机构3家。2025年将符合认定条件的医保定点医疗机构、养老机构、护理机构等机构申请纳入定点长期护理保险协议护理服务机构。

四、优化医疗保障协同治理体系

发挥医保支付、价格管理、基金监管综合功能,促进医疗保障与医疗服务体系良性互动,使人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务和更加优质便捷的医疗保障。

(一)持续优化医疗保障支付机制。

加强医保医用耗材管理。落实医保医用耗材目录动态调整机制,加强医用耗材采购管理,推动高值医用耗材平台采购,落实医用耗材支付政策,引导规范医疗服务行为,促进医用耗材合理使用,降低参保人员经济负担。

提升医疗服务项目管理水平。完善医保医疗服务项目范围管理,落实医疗服务项目医保准入、支付、监管政策,规范医疗服务行为。在规范明细、统一内涵的基础上,落实医疗服务项目动态调整机制,促进医疗服务新技术有序发展。支持将符合条件的中医医疗服务项目按规定纳入医保支付范围。

持续深化医保支付方式改革。推进适合医共体医疗服务特点的支付方式改革,医共体实行总额付费,加强监督考核,结余留用,合理超支分担机制。逐步扩大DRG付费医疗机构数量,三年达到DRG付费医保基金支出占江津区内公立医疗机构住院医保基金支出的70%。在已启动区中心医院、区中医院试点的基础上,2022年启动江津区第二人民医院、江津区妇幼保健院2家DRG付费,2023年启动5家医疗机构DRG付费,2024年启动7家医疗机构DRG付费。完善医保基金总额付费管理,实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2025年DRG支付方式涵盖所有符合条件开展住院服务的二级及以上医疗机构,实现精神病人按床日付费,门诊病人按人头付费。推进日间手术纳入医保支付方式改革,到2025年,将符合条件的所有区内三级医疗机构开展的日间手术纳入医保支付。探索实施符合条件的中医优势病种实行按疗效价值付费,探索适宜的医疗服务与药品分开支付形式。

专栏3  医保支付方式改革工程

1.2022年启动江津区第二人民医院、江津区妇幼保健院DRG付费。

2.2023年启动江津滨江医院、重庆江津川江医院、重庆江津爱尔眼科医院、江津双福佳华医院、江津佳贞医院DRG付费。

3.2024年启动江津鼎山医院、江津华恩中医医院、江津华区医院及通过重庆市甲级乡镇卫生院等级评审的基层医疗机构DRG付费。

4.到2025年DRG支付方式涵盖所有符合条件开展住院服务的二级及以上医疗机构。

健全对医保定点医药机构的预算分配机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则,统筹考虑住院与门诊保障、药品(医用耗材)与医疗服务支付、市内就医与转外就医等情况,完善分项分类预算管理办法,健全预算和结算管理机制,完善医保经办机构向医保定点医疗机构预付部分医保基金办法,提高医保基金使用绩效。

加强医保定点管理。全面实施医保定点医药机构管理办法,优化定点管理流程,扩大定点覆盖面,将更多符合条件的基层医疗机构纳入医保定点范围。完善医保定点医药机构结算、清算考核办法,突出行为规范、服务质量、政策执行和费用控制考核评价。完善医保定点医药机构退出机制。

(二)改革完善医药价格形成机制。

深化药品和医用耗材集中带量采购改革。全面落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购政策,常态化、制度化开展全区药品和医用耗材集中带量采购,巩固扩大集中带量采购成效和范围,有效降低临床用量大、采购金额高、竞争充分的药品和高值医用耗材的价格。推进医保基金与集中采购医药企业直接结算,完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制,落实医保资金结余留用政策,推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式,鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购。

完善药品和医用耗材价格治理机制。落实建立公立医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制、交易价格信息共享机制,定期监测药品和医用耗材价格变化情况。强化药品和医用耗材价格常态化监管,落实全区医药价格监测工作,全面落实医药价格和招采信用评价制度,灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露等管理方式,依法依规实行动态守信激励和失信惩戒,遏制药品和医用耗材价格虚高,兼顾企业合理利润,促进医药行业高质量发展。

稳妥有序推进医疗服务价格改革。强化医疗服务价格管理,落实定调价规则程序,建立适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。加强公立医疗机构价格和成本监测,完善价格监测机制。

(三)加快健全基金监管体制机制。

专栏4  医保基金监管全覆盖工程

1.系统监控全覆盖。与重庆市医保局同步推进智能监管,扩大以智能监控系统应用场景和应用范围,运用大数据手段,实现全方位、全环节、全流程、无死角监控。

2.检查全覆盖。坚持非现场检查和现场检查相结合、分级管理和辖区管理相结合,每年做到检查全覆盖。

3.社会监督全覆盖。畅通优化电话、网站、微信等投诉举报渠道,完善举报奖励机制,举报线索凡接必查,查实必奖。强化社会监督员队伍建设,动员社会力量参与监管。建立区、镇(街道)、村(社区)网格化管理机制,2025年实现医保基金监督网格化管理全覆盖。

4.监管责任全覆盖。健全完善基金监管执法体系,加强区、镇(街道)两级执法检查队伍建设;加强医保部门与卫生健康、市场监管、公安、审计等部门以及纪检监察机关的协同配合,强化“一案多查,联合惩处”工作机制。完善行刑衔接、行纪衔接。

建立健全监督检查制度。建立并完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度,深化川渝联合检查工作机制。健全“双随机、一公开”检查机制和行政执法三项制度,制定医保基金监管执法检查随机抽查事项清单,建立执法检查对象名录库和执法人员名录库。完善部门联动机制,开展联合检查。积极引入第三方力量参与医保基金监管。

全面建立智能监控制度。全面推进医保基金监管信息化建设,建立完善综合监管信息系统,实现大数据实时动态智能监控。对医保定点医药机构进行实时全过程监控,多维度分析医疗服务行为和医疗费用使用情况,建立动态预警指标体系,实现对医药服务行为的事前提示、事中监控预警和事后责任追究。运用大数据、人工智能等技术建立打击欺诈骗保风险控制模型,实现医保智能监管能力提升。

专栏5  医保基金监管智能监控

1.适应医保支付方式改革和长期护理保险、商业健康保险发展需要,不断完善临床指南等医学知识库,推进智能监控规则库建设,严格执行国家标准库,逐步实现全市统一标准、线上线下一致,并动态更新。

2.开展药品和医用耗材进销存实时管理。2023年前对住院医疗机构实行实时管理,2025年对全部定点医药机构实行实时管理。

3.推广视频监控、生物特征识别等技术应用。2023年前实现对住院医疗服务的应用,2025年实现对门诊医疗及购药服务的应用。

4.将异地就医、购药即时结算纳入智能监控范围。

5.将职工门诊共济医疗保障费用、国药谈判药品服务纳入智能监管范围。

建立医疗保障信用管理制度。逐步建立医保定点医药机构、参保人员和医师、药师、护士医保信用记录、信用评价制度。将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理、信用信息公开等相关联,依法依规实施守信激励和失信惩戒。严格执行国家和重庆市药品和医用耗材生产流通企业等信用评价、信用承诺制度,鼓励行业协会开展自律建设,促进行业规范发展。

健全综合监管制度。适应医疗保障管理服务特点,建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通,促进监管结果协同运用。建立健全医保、公安、财政、卫生健康、审计、市场监管、纪检监察等部门综合监管协调机制,对查实的欺诈骗保行为,有关部门按照职责权限对相关单位和个人依法依规依纪严肃处理。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接,按程序向公安机关移送涉嫌犯罪案件。

完善社会监督制度。广泛动员社会各界参与医疗保障基金监管,聘请社会监督员40名,协同构建基金安全防线,促进形成社会监督的良好态势,实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。落实要情报告制度,定期向社会曝光基金监管典型案件。建立信息披露制度,医疗保障经办机构定期对外公布参加基本医疗保险情况以及基金收入、支出、结余和收益情况,接受社会监督。

(四)协同建设高效的医药服务供给体系。

优化提升医疗卫生服务体系。完善区域卫生规划和医疗机构设置规划,加强分级诊疗体系建设,强化基层医疗服务体系建设,配合推动基层医疗卫生机构等级评审和社区医院、农村区域医疗卫生中心、星级村卫生室建设。支持在大健康等重点领域实施重大项目,促进卫生健康协调发展。促进医保定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。支持中医药传承创新发展,强化中医药在疾病预防治疗中的作用,推广中医治未病干预方案。支持儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。完善检查检验政策,推进医疗机构检查检验结果互认。支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、互联网药品配送、上门护理服务等医疗卫生服务新模式新业态有序发展,促进人工智能等新技术的合理运用。

提高医药产品供应和安全保障能力。依托重庆药品交易所,推进公立医疗机构和参与集中采购管理的医保定点医药机构“阳光采购”。健全短缺药品监测预警和分级应对机制,加大对原料药垄断等违法行为的执法力度。落实短缺药品直接挂网采购政策,创新完善短缺药品适宜采购方式,做好短缺药品保供稳价工作。加强对短缺药品价格监测,收集分析并定期公布实际采购价格相关信息。落实国家医保谈判药品在医保定点医药机构“双通道”供应保障机制,提升谈判药品供应保障水平。依托全国统一的医疗保障信息平台,支持电子处方流转。

强化协商共治机制。探索第三方机构参与医保协商共治工作机制,健全医保部门、参保人代表、医疗保险研究会、医学会、医院协会、医师协会、药师协会、护理学会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等参加的协商机制。

五、构建坚实的医疗保障服务支撑体系

聚焦群众就医和医保需求,深入推进“放管服”改革,补短板、堵漏洞、强弱项,健全经办管理服务体系,增强服务效能。

(一)健全医疗保障公共服务体系。

加强经办管理服务体系建设。加快推进医疗保障公共服务标准化、规范化,统一经办规程,简化服务流程,规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限,建设全区医疗保障服务示范工程,支持有条件的机构争创国家级标准化窗口和示范点。健全完善覆盖区级、镇(街)、村(社区)的三级医疗保障服务网络。依托镇(街)政务服务中心、村(社区)综合服务中心,推进医保经办服务向基层延伸,提高服务可及性。进一步推进个人账户关联、异地就医备案等事项的全渝通办和业务下沉。加强经办管理服务机构内控机制建设,落实协议管理、费用监控、稽查审核责任,建立绩效评价、考核激励、风险防范机制,提高经办管理服务能力和效率。

专栏6  医疗保障服务示范工程

1.实现区级医保经办机构标准化窗口全覆盖,落实国家医疗保障管理服务窗口标准规范。

2.建成区级经办服务示范窗口5个。

3.面向镇(街)和村(社区)两级,建设医疗保障基层服务示范点64个。

4.建设医保定点医药机构示范点10个,推动精细化、规范化管理,提升参保人就诊体验。

提升服务质量。坚持传统服务方式与新型服务方式“两条腿”走路,实现线下服务便捷可及、线上服务及时高效,不断提升医保服务适老化水平。深化医保服务“最多跑一次”改革,推行区级医保经办服务窗口“综合柜员制”和“一站式”结算。持续推进医保公共服务事项“网上办”“掌上办”,拓展线上服务渠道,建设医疗保障网上经办服务大厅,全面接入全市一体化政务服务平台。强化跨区域医疗保障经办服务协作,推动高频事项“跨省通办”和“川渝通办”事项落地实施,扩大“全渝通办”事项范围。畅通医保咨询服务渠道,实现与“12345”政务服务便民热线相衔接,探索实施“视频办”,健全政务服务“好差评”制度。

专栏7  医疗保障服务提升工程

1.健全政务服务“好差评”制度。建立差评和投诉问题调查核实、督促整改和反馈机制。健全政务服务激励约束机制,及时公开政务服务情况、评价结果及整改情况等政务服务评价信息。

2.推行区级医保经办服务窗口“综合柜员制”。开发综合柜员制服务平台,推广“前台一窗受理、后台分级审核、限时统一反馈”的综合柜员制经办模式,公共服务事项“即时受理、限时办结”。

3.高频服务事项跨地区通办。打破地域限制,统一“跨省通办”“川渝通办”“全渝通办”服务事项业务规则和标准,确保无差别受理、同标准办理。

4.提升全流程数字化服务水平。推动人工智能、大数据、物联网、云计算、区块链等新技术运用,探索发展诊间结算、床边结算、线上结算,推进医疗电子票据使用,探索建立慢性病互联网诊疗、第三方药品配送上门等服务新模式。

5.提升适老服务水平。加强经办服务大厅建设和窗口管理,合理布局基层服务网点,配备引导人员,提供咨询、指引等服务,保留传统服务方式,畅通并拓宽为老年人代办的线下服务渠道,优化完善无障碍服务设施,开辟老年人优先办理“绿色通道”。提供预约服务、应急服务,积极推广基层服务点“一站式”服务。优化老年人网上办事服务体验,针对老年人常用的“网上办”“掌上办”业务进行适老化改造,提供大字版、语音版等服务模块,简化使用步骤,优化界面交互,增加操作提醒,有效解决老年人面临的“数字鸿沟”问题。

完善异地就医直接结算服务。加强异地就医结算能力建设,优化异地就医直接结算流程,扩大异地就医直接结算范围,全区所有住院医疗机构全部开通住院费用跨省直接结算,600家医药机构开通普通门诊费用跨省直接结算,20家医疗机构开通西南五省高血压、糖尿病、恶性肿瘤、透析、器官移植的抗排异治疗等5个病种门诊慢特病费用跨省直接结算。

探索经办治理机制创新。推进经办管理服务与各地政务服务、网上政务服务平台衔接,鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务。加强定点医疗机构医保职能部门建设,发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用,建立经办机构与医药机构定期沟通协商机制,加强定点医疗机构医保精细化管理,提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。

深化成渝地区双城经济圈医保协同发展。聚焦强化成渝地区双城经济圈公共服务共建共享,推进全国统一医保信息平台跨省异地就医管理结算系统应用,共建“泸永江”医疗保障联席会议制度,以及“泸永江”“江津-雅安-德阳”医疗保障专家库,落实跨省直接结算门诊慢特病工作。协同推进医保政策、药品和医用耗材区域联盟招采、医疗服务项目价格、基金监管、公共服务等重点项目合作,提升公共服务便利化水平。

专栏8  成渝地区双城经济圈医保协同发展项目

1.扩大门诊慢特病跨省直接结算病种。

2.实施职工基本医疗保险缴费年限互认。

3.探索医疗服务项目价格协同管理。

4.开展药品和医用耗材省际联盟采购。

5.建立医保基金联合监管合作机制。

6.组建“泸永江”“江津-雅安-德阳”医疗保障专家库。

(二)强化法治支撑。

规范医保行政规范性文件管理。科学构建医疗保障行政规范性文件体系,系统梳理行政规范性文件,开展行政规范性文件实施情况评估和动态清理工作,促进依法行政。

规范医疗保障行政执法。制定医疗保障行政执法操作规程,建立健全行政执法监督制度,规范医疗保障行政执法自由裁量权,推行服务型行政执法建设,医疗保障行政执法逐步实行网上办案,提升办案效率,实现案件全过程溯源,推进行政执法严格规范公正文明。加强法制队伍建设,提升医疗保障法制工作能力。

(三)推动安全发展。

强化基金管理。全面实施基金运行监控,完善风险点等级监控。提高基金管理水平,防范系统性风险,促进基金运行平衡。开展基金运行绩效评价,压实分级管理责任。

确保网络和数据安全。落实网络安全主体责任和数据分级分类管理要求,加强关键信息基础设施安全保护,提升突发网络安全事件应急响应能力,推进网络安全常态化防控机制建设。制定医疗保障数据安全管理办法,规范数据管理和应用,依法保护参保人员基本信息和数据安全。

加强内部控制。梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点,形成风险点分级预防和防控管理工作机制。建立健全内部控制工作机制,防范化解安全隐患,确保不发生重大安全问题。强化责任追究,促进内控机制有效运行。

(四)加快医保信息化建设。

全面并入应用国家医疗保障信息平台,实现医疗保障系统规范高效安全运行。依托国家和市级政务服务平台,实现跨地区、跨部门数据共享,探索建立医保部门与卫生健康、市场监管等部门信息共享机制。建立医保大数据治理体系,加强对医疗保障信息基础、计算数据、医保定点医药机构管理数据的采集、存储、清洗、使用,探索多维度数据校验,提升精细化治理水平,保障医保数据的真实性和可靠性,实现医保大数据的聚合贯通,同时深度挖掘在线服务应用,提升医疗保障大数据综合治理能力。

专栏9  医疗保障信息平台

1.全面并入应用国家医疗保障信息平台。建成覆盖区、镇(街)、村(社区)的医疗保障信息网络。高质量完成平台应用系统建设,做好系统优化迭代。

2.推进医保信息业务编码贯彻应用。动态维护医保药品、医用耗材、医疗服务项目分类与代码等15项医保业务信息编码标准,全面应用国家医保业务信息编码标准。

3.提升医保信息平台数据质量。全面完成数据清理、比对,强化数据治理。

4.做好医保信息平台功能应用。深化大数据、区块链等技术在宏观决策分析、医疗电子票据等工作中的应用,更好服务医保科学决策,优化便民服务。丰富拓展医保电子凭证支持就医购药移动支付、人脸识别支付、公共服务线上办理、经办机构日常管理和“互联网+医保”等场景应用功能。

(五)推进标准化建设。

完善标准化工作基础。建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制,推进医保部门与人力社保、卫生健康、银保监、市场监管等部门的工作衔接。加强医疗保障标准化建设研究和服务人才培训力度,提高标准化人才队伍专业能力。

做好标准化贯彻实施。执行医疗保障统一业务标准和技术标准,统筹推进国家医疗保障基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单落地实施。强化标准实施与监督,推动医疗保障标准在医保管理和服务领域规范执业行为、促进行业自律等方面更好发挥作用。建立医保信息业务编码动态维护机制,更好发挥编码标准在医疗保障治理和公共服务中的支撑作用。

六、做好规划实施

(一)加强党的领导。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大、十九届历次全会精神,认真贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神,始终在思想上、政治上、行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致,切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”,确保全区医疗保障工作始终保持正确的政治方向。

(二)健全实施机制。

建立完善规划实施监测评估制度,制定规划目标任务分解实施方案,强化目标指标管理、重点任务评估,将评估结果作为改进医保工作和绩效评价的重要依据。加强年度事业发展计划编制工作,科学制定年度事业发展计划。组织开展规划动态监测、中期评估和总结评估,监测重点任务进展、主要指标完成情况,及时完善优化政策。加大财政性资金对规划重点任务、重大工程项目的保障力度,加强资金监管和绩效评价,提升资金使用效率。

(三)强化能力建设。

加强优秀年轻干部培养选拔,建设高素质专业化人才队伍。实施医疗保障干部全员培训,开展多种形式挂职交流。建立体现医疗保障领域特点的人才评价机制,加大对先进单位和个人的表彰力度。加强监督管理,弘扬优良作风,增强规矩意识、服务意识,提升服务能力。

(四)营造良好氛围。

加强医疗保障规划的宣传解读,组织开展政策培训和业务指导,动态发布医保改革措施和规划实施情况。加强医保文化建设,充分调动各方面力量支持配合改革的积极性和主动性,凝聚社会共识。强化医保工作宣传,开展多种形式的医保普法宣传活动,增强全社会医保法治意识,提高政策和服务举措知晓度,营造医保、医疗、医药协同改革发展的良好氛围,为深化医疗保障制度改革创造良好舆论环境。

部门解读:

《江津区医疗保障“十四五”规划》政策解读

媒体视角:

谋新篇启新程 《江津区医疗保障“十四五”规划》出台

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