现就《江津区医疗保障“十四五”规划》（以下简称《规划》）作如下解读。

一、《规划》编制背景

医疗保障是减轻群众就医负担、增进人民福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。习近平总书记指出，要加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。“十三五”期间，以习近平同志为核心的党中央高度重视人民健康，区委、区政府认真贯彻落实党中央国务院、市委市政府关于医疗保障工作的决策部署，持续深化医疗保障制度改革，全区医疗保障改革发展取得积极进展。一是机构改革圆满完成。按照《重庆市江津区机构改革方案》，将区人力社保局的城镇职工基本医疗保险、生育保险、城乡居民合作医疗，区发展改革委的药品和医疗服务价格管理，区民政局的医疗救助，区卫生健康委的医药招采等职责整合，组建区医保局，建立了集中统一的医疗保障管理体制。二是医保待遇不断提高。药品目录动态增加、稳步提高大病保险保障功能，推进城乡居民“两病”门诊用药保障，将普通门诊费用纳入居民医保统筹基金报销范围。三重制度综合保障，梯次减轻贫困人口看病就医的医疗费用负担。职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院报销比例分别稳定在84%和65%，医疗救助报销比例达70%以上。三是基金运行安全平稳。“十三五”期间，全区医保参保142.29万人，综合参保率持续稳定在96%以上，基金累计结余3.44亿元。率先在渝组建医疗保障专家库，加强与纪检监察、公安、卫生健康、市场监管等部门协调配合，聘请医保社会监督员参与监督，实施举报奖励制度，购买第三方服务参与监督检查，扎实推动专项治理行动，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。四是重点改革稳步落实。持续推进医保支付方式改革，全面建立了以总额预算为主，按病种付费、按人头付费、按床日付费的多元复合式支付方式体系。全面取消公立医院药品和医用耗材加成，同步调整2281项医疗服务项目价格。扎实推进药品医用耗材集中带量采购，覆盖药品平均降价54%，最高降价95%。五是医保扶贫全面胜利。持续推进医保扶贫三年行动，围绕解决贫困人口“两不愁三保障”问题，落实贫困人口待遇，全区建档立卡贫困人员参保资助100%，困难人群医疗救助水平达74%。六是疫情防控成效明显。确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治，为医疗机构先行支付医疗费用4749.08万元，实施参保费用减征缓缴政策，为企业减负1.54亿元。将符合条件的新冠病毒“应检尽检”费用纳入医保报销，新冠病毒疫苗接种实行全民免费。七是公共服务不断优化。完成医保三级骨干网络建设，全面推广应用医保电子凭证，截至2020年底，医保电子凭证激活用户215607人。新增99家医药机构接入西南片区门诊异地就医定点医药机构，全区52家医疗机构100%接入全国联网异地住院直接结算平台。下放镇街医保业务权限26项，镇街、村社两级年均办件量达132万余件。

“十四五”时期是开启全面建设社会主义现代化国家新征程的重要时期。把握新发展阶段、贯彻新发展理念、融入新发展格局，对全区医疗保障提出了新挑战新要求新任务。为进一步推进医疗保障高质量发展，保障人民健康，促进共同富裕，依据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《成渝地区双城经济圈建设规划纲要》《“十四五”全民医疗保障规划》《重庆市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》《重庆市医疗保障“十四五”规划》，制定本规划。

二、《规划》编制过程

区政府2019年部署启动《规划》编制工作。编制过程中，对标对表党中央国务院、市委市政府关于医疗保障工作决策部署，加强与市医保局对接联系，确保党中央国务院、市委市政府决策部署和区委区政府工作要求在《规划》中落地见效。坚持问计于民、开门问策、集思广益，开展网上建言献策，深入镇街村社、医疗机构、参保单位等实地调研，多次组织召开专题研讨会，充分征求各镇街、医疗机构、相关单位和人大代表、政协委员意见建议，在网站广泛公开征求意见，很多意见建议已充分吸纳融入到《规划》中。

三、《规划》思路目标

《规划》坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实党中央国务院、市委市政府决策部署和区委区政府工作要求，积极助力成渝地区双城经济圈医保协同发展进一步深化，“五地一城”医保协调发展全面实现。以推动中国特色医疗保障制度更加成熟定型为主线，以体制机制创新为动力，鼓励商业健康保险发展，积极引入商业保险机构等第三方力量，发挥其在构建多层次医疗保障体系和医保经办治理中的作用，更好服务人民健康、服务经济社会高质量发展、服务人民群众高品质生活，充分发挥大数据智能化引领作用，健全完善覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

《规划》明确提出要建设“五个医保”，即公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保和协同医保。到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。展望2035年，全区基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

四、《规划》主要任务

“十四五”时期，全区医疗保障系统将重点抓好三大体系15项主要任务建设，促进规划目标的实现。

（一）健全多层次医疗保障制度体系。《规划》坚持公平适度、稳健运行，立足保基本，巩固基本医疗保障制度。一是全面提升基本医疗保险参保质量。落实分类参保缴费政策，建立部门数据共享查询机制，优化参保缴费服务，实现常住人口应保尽保。二是完善基本医疗保障待遇保障机制。落实城乡居民基本医疗保险保障政策，稳定职工基本医疗保险住院待遇，落实职工基本医疗保险门诊共济保障制度政策，规范补充医疗保险，实施重大疾病救助工程，建立防范化解因病致贫返贫动态监测及精准帮扶机制，建立健全重大疫情医保基金预付机制和医疗救治医保支付政策，完善生育保险政策措施。到2025年，职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例由84%左右提高到85%、城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例由65%左右提高到70%，个人卫生支出占卫生总费用比例由28.3%下降至27%。三是优化基本医疗保障筹资机制。执行缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构。四是鼓励商业健康保险发展，支持商业保险机构开发与职工医疗保险、城乡居民医疗保险相衔接的普惠性商业保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。五是支持医疗互助有序发展，支持社会团体、互助平台开展多种形式的医疗互助活动，更好满足人民群众对医疗互助保障的新需求。六是全面推行长期护理保险制度，重点解决重度失能人员和重度残疾人员基本护理保障需求。

（二）优化医疗保障协同治理体系。发挥医保支付、价格管理、基金监管综合功能，促进医疗保障与医疗服务体系良性互动，使人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务和更加优质便捷的医疗保障。一是优化医疗保障支付机制，实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步扩大按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗机构数量。到2025年DRG支付方式涵盖所有符合条件开展住院服务的二级及以上医疗机构。二是改革完善医药价格形成机制，落实建立公立医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制，深化药品和医用耗材集中带量采购改革，推进医保基金与集中采购医药企业直接结算。2025年实现药品集中带量采购品种500个以上、高值医用耗材5类以上，公立医疗机构集中采购药品金额占全部采购药品金额的比例提高到95%。三是健全医保基金监管体制机制，建成全区统一的定点医药机构医保智能监控系统，实施医保基金系统监管、检查、社会监督、监管责任全覆盖工程，建立医保信用管理制度，落实要情报告制度，定期向社会曝光基金监管典型案件。四是协调建设高效的医药服务供给体系，优化提升医疗卫生服务体系，支持中医药传承创新发展。

（三）构建坚实的医疗保障管理服务支撑体系。聚焦群众就医和医保需求，深入推进“放管服”改革，健全经办管理服务体系，不断增强服务效能。一是健全医疗保障公共服务体系，健全完善覆盖区级、镇（街）、村（社区）的三级医疗保障服务网络，建设全区医疗保障服务示范工程，推行区级医保经办服务窗口“综合柜员制”和“一站式”结算，实现高频服务事项跨地区通办，优化适老服务，提升服务质量。完善异地就医直接结算服务，推进互联网医院线上医保服务，建立经办机构与医药机构定期沟通协商机制。深化成渝地区双城经济圈医保协同发展，实施职工基本医疗保险缴费年限互认，落实跨省直接结算门诊慢特病工作。住院费用跨省直接结算率达到70%以上，医疗保障经办政务服务事项窗口可办率、成渝地区双城经济圈门诊慢特病费用跨省直接结算覆盖统筹地区范围达到100%。二是强化法治支撑，规范医保行政规范性文件管理，规范医疗保障行政执法，实现案件全过程溯源，推进行政执法严格规范公正文明。加强法制队伍建设，提升医疗保障法制工作能力。三是推动安全发展，全面实施基金运行监控，开展基金运行绩效评价，制定医疗保障数据安全管理办法，建立健全内部控制工作机制，防范化解安全隐患。四是全面并入应用国家医疗保障信息平台，实现医疗保障系统规范高效安全运行。丰富医保电子凭证支持就医购药移动支付、扫脸支付、公共服务线上办理、经办机构日常管理和“互联网+医保”等场景应用功能。

五、《规划》实施的保障措施

健全规划实施保障机制，加强党对医疗保障工作的全面领导，强化干部能力建设，建立规划实施监测评估制度，落实目标指标管理，加大财政性资金保障力度，加强资金监管和绩效评价，确保规划提出的重要任务、重点工程、重要目标如期实现。广泛动员社会参与，强化医保普法宣传，提高政策和服务举措知晓度，加强规划管理，全面保障《规划》各项工作落地落实。

六、关键词、专业名词解释

定点医药机构：是指医保定点医疗机构、医保定点零售药店的统称。

“双通道”供应:是指通过符合条件的医保定点医疗机构、医保定点零售药店供应国家谈判药品的两种渠道。

基本医疗保险参保率：是指参加基本医疗保险的人数占应参保总人数的比重。

职工和居民医保政策范围内住院费用基金支付比例：是指医保基金支付金额占参保人住院发生的符合医保报销政策范围的费用的比例。所谓政策范围内费用，就是住院总费用中扣除医保目录外、起付线等费用后的部分。

重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例：是指重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、补充医疗保险报销后，在年度救助限额内按一定比例给予救助。

按疾病诊断相关分组或按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例：是指按疾病诊断相关分组付费（CHS-DRG）、区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）的住院费用占全部住院费用的比重。