各镇人民政府、街道办事处，区政府有关部门，有关单位：

为贯彻落实《重庆市人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（渝府办发〔2021〕31号）文件精神，经区政府同意，现将《江津区贯彻落实〈重庆市人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见〉重要举措分工方案》有关工作通知如下：

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入贯彻习近平总书记对重庆提出的重要指示要求，加快推进我区医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我区医疗保障制度健康持续发展。

（二）主要目标。到2022年，基本建成与本区医疗保障制度体系相匹配的医保基金监管制度体系和执法体系，形成专业高效、统一规范的医保监督执法制度体系。到2025年形成以依法监管、社会共治、信用管理为基础，多形式检查、智能化监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，推进我区医疗保障事业高质量发展。

二、明确监管主体和责任

（一）加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，不断强化医保部门、各定点医药机构基层党组织建设，推进社会办医药机构党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，坚持党的建设与医保基金监管同步推进。（责任单位：区医保局、区卫生健康委，各镇街）

完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责力度。（责任单位：区纪委监委）

（二）强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用。（责任单位：区医保局、区公安局、区卫生健康委、江津区市场监管局）

压实政府属地责任，统一领导、组织、协调医保基金监管工作。建立由区医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。（责任单位：区政府办公室、区医保局、区财政局、区公安局、区卫生健康委、区审计局、江津区市场监管局，各镇街）

加大对医保基金监管工作的督导力度，对失职、渎职行为，依法依规予以处理。（责任单位：区纪委监委）

（三）落实医药机构责任。办医主体对医疗机构依法使用医保基金承担管理责任，医疗机构履行医疗服务质量和医保基金安全主体责任。推动定点医药机构落实医保工作院长负责制，健全医保管理以及岗位职责、风险防控、责任追究等配套制度。（责任单位：区医保局、区卫生健康委、江津区市场监管局）

（四）推进行业自律管理。积极推动医药卫生行业组织发展，引导和支持其更好发挥作用，鼓励行业协会健全行业规范，加强自律建设，促进自我约束。（责任单位：区卫生健康委、江津区市场监管局、区医保局、区民政局）

三、建立健全医保基金监管制度体系

（一）建立健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，严格执行重庆市购买第三方服务参与医保基金监管办法，建立和完善政府购买服务制度。（责任单位：区医保局、区卫生健康委、江津区市场监管局、区财政局）

（二）完善协议管理制度。建立常态化、全覆盖的医保结算费用审核制度。完善协议管理，简化医药机构定点申请、评估和协商谈判等程序，突出对行为规范、服务质量和费用控制等考核评价，完善定点医药机构动态管理和退出机制。（责任单位：区医保局、区卫生健康委）

（三）健全智能监控制度。加快推进医保标准化和信息化建设，加强部门间信息交换与共享，完善医保信息系统，运用全市统一的医保信息系统，充分利用人工智能、区块链、云计算、大数据等新技术，对医保经办机构、医药机构、医师、参保人员实施全流程、全对象、全方位监管，强化事前、事中监管。提升智能监控功能，开展药品、医用耗材进销存实时管理，推广视频监控、生物特征识别等技术的运用，将异地就医结算数据纳入监管范围。（责任单位：区医保局、区卫生健康委、江津区市场监管局、区发展改革委）

（四）健全举报奖励制度。进一步畅通举报投诉渠道，规范工作流程，严格落实并不断完善举报医疗保障违法违规违约行为奖励制度，鼓励社会各方积极参与监管。（责任单位：区医保局、区财政局）

（五）建立信用管理制度。实施定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。（责任单位：区医保局、区卫生健康委、区发展改革委、江津区市场监管局）

（六）健全综合监管制度。健全部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推行网格化管理。医保部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、药品流通监管、规范药品经营行为。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。财政部门负责对医保基金的收支、管理情况实施监督。有关部门要密切配合，加强沟通，形成监管合力。（责任单位：区医保局、区公安局、区财政局、区卫生健康委、区审计局、江津区市场监管局，各镇街）

（七）完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度和医保基金社会监督员制度。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。（责任单位：区医保局、区卫生健康委、区政府新闻办）

（八）健全川渝合作监管机制。建立江津与泸州等地医保基金监管联动机制，加大涉嫌欺诈骗保重点案件线索信息及案情通报力度，加强医保失信跨区域联合惩戒力度，不定期开展基金监管执法等工作交流合作。（责任单位：区医保局）

四、完善医保基金监管保障措施

（一）强化医保基金监管法治及规范保障。贯彻执行国家医疗保障基金使用监督管理条例和重庆市医保基金使用监督管理办法，推进依法行政。执行重庆市医疗保障领域行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法治审核制度。落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（责任单位：区医保局、区司法局、区卫生健康委、江津区市场监管局）

（二）加强医保基金监管能力建设。加强医保监管队伍建设，配齐配强执法人员，加强干部培训，提升监管能力和水平。理顺医保行政监管与经办协议管理关系，加强医保经办机构内部控制管理，强化内部权力制约制衡。加强财政资金保障，通过政府购买服务加强医保基金监管力量。（责任单位：区医保局、区财政局、区卫生健康委，各镇街）

（三）加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医保部门依法依规加强行政处罚力度。积极发挥部门联动处罚作用，对经医保部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医疗机构、药品经营单位和责任人，卫生健康、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力；对欺诈骗保情节严重的单位和个人，依法依规纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。（责任单位：区医保局、区公安局、区卫生健康委、江津区市场监管局、区发展改革委）

（四）统筹推进医疗保障相关制度改革。持续推进医保支付方式改革，加强基金预算管理和风险预警。落实医疗保障待遇清单管理制度，加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化监管职责，优化基金监管工作基础。（责任单位：区医保局、区财政局、区卫生健康委，各镇街）

（五）协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。推动带量采购的国家药品、医用耗材落地使用。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。（责任单位：区医保局、区财政局、区卫生健康委）

五、工作要求

（一）加强组织领导。各镇街、相关部门要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统一部署、协调推进。医疗保障行政部门是医保基金监管的主要负责部门，发展改革、公安、司法、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、税务、市场监管等部门依法履行相应职责，协同推进改革。要加强信息交流，实现联动响应，推进综合监管结果协同运用。

（二）建立工作机制。各镇街、相关部门要建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。要强化责任担当，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，对欺诈骗保行为零容忍，公开曝光典型案件。切实落实监管职责，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。

（三）做好宣传引导。各镇街、相关部门和单位要大力宣传加强医保基金监管的重要意义，扎实开展宣传月活动，动员社会各方共同推进监管制度体系改革，结合实际创新监管方式方法，对有效的监管方法和模式，及时总结推广。要加强舆论引导，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，努力营造改革的良好氛围。

重庆市江津区人民政府办公室    

2021年6月10日　　　　  

（此件公开发布）