一、出台的背景依据

为贯彻落实《重庆市人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（渝府办发〔2021〕31号）文件精神，结合我区实际，制定了《江津区贯彻落实〈重庆市人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见〉重要举措分工方案》(江津府办发〔2021〕82号)(以下简称“分工方案”)。

二、主要内容

分工方案主要分为5个部分的内容，第一部分明确了《分工方案》的总体要求；第二部分明确了监管主体和责任；第三部分是建立健全医保基金监管制度体系；第四部分是完善医保基金监管保障措施；第五部分是工作要求。

三、核心举措

我区医保基金监管制度体系改革重点建立完善八项制度：一是建立健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，严格执行重庆市购买第三方服务参与医保基金监管办法，建立和完善政府购买服务制度。二是完善协议管理制度。建立常态化、全覆盖的医保结算费用审核制度。完善协议管理，简化医药机构定点申请、评估和协商谈判等程序，突出对行为规范、服务质量和费用控制等考核评价，完善定点医药机构动态管理和退出机制。三是健全智能监控制度。加快推进医保标准化和信息化建设，加强部门间信息交换与共享，完善医保信息系统，运用全市统一的医保信息系统，充分利用人工智能、区块链、云计算、大数据等新技术，对医保经办机构、医药机构、医师、参保人员实施全流程、全对象、全方位监管，强化事前、事中监管。提升智能监控功能，开展药品、医用耗材进销存实时管理，推广视频监控、生物特征识别等技术的运用，将异地就医结算数据纳入监管范围。四是健全举报奖励制度。进一步畅通举报投诉渠道，规范工作流程，严格落实并不断完善举报医疗保障违法违规违约行为奖励制度，鼓励社会各方积极参与监管。五是建立信用管理制度。实施定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。六是健全综合监管制度。健全部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推行网格化管理。医保部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、药品流通监管、规范药品经营行为。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。财政部门负责对医保基金的收支、管理情况实施监督。有关部门要密切配合，加强沟通，形成监管合力。七是完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度和医保基金社会监督员制度。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。八是健全川渝合作监管机制。建立江津与泸州等地医保基金监管联动机制，加大涉嫌欺诈骗保重点案件线索信息及案情通报力度，加强医保失信跨区域联合惩戒力度，不定期开展基金监管执法等工作交流合作。

推进改革完善保障措施提出五方面要求：一是强化医保基金监管法治及规范保障。贯彻执行国家医疗保障基金使用监督管理条例和重庆市医保基金使用监督管理办法，推进依法行政。执行重庆市医疗保障领域行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法治审核制度。落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。二是加强医保基金监管能力建设。加强医保监管队伍建设，配齐配强执法人员，加强干部培训，提升监管能力和水平。理顺医保行政监管与经办协议管理关系，加强医保经办机构内部控制管理，强化内部权力制约制衡。加强财政资金保障，通过政府购买服务加强医保基金监管力量。三是加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医保部门依法依规加强行政处罚力度。积极发挥部门联动处罚作用，对经医保部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医疗机构、药品经营单位和责任人，卫生健康、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力；对欺诈骗保情节严重的单位和个人，依法依规纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。四是统筹推进医疗保障相关制度改革。持续推进医保支付方式改革，加强基金预算管理和风险预警。落实医疗保障待遇清单管理制度，加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化监管职责，优化基金监管工作基础。五是协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。推动带量采购的国家药品、医用耗材落地使用。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。

四、适应对象

医疗保障基金监管相关行政部门、医保经办机构、定点医药机构、参保人

五、涉及的关键词及专业名词解释

医疗保障基金：基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等。

医保经办机构：负责办理医疗保障各项具体业务的机构。

飞行检查：是指医疗保障部门对定点医药机构和经办机构及工作人员、参保人员等单位和个人涉及医疗保障基金使用行为开展的不预先告知的监督检查。