重庆市江津区医疗保障局关于转发《重庆市医疗保障基金监管信用管理办法》的通知

重庆市医疗保障局

关于印发《重庆市医疗保障基金监管信用

管理办法》的通知

各区县（自治县）医疗保障局，两江新区社会保障局、高新区政务服务和社会事务中心、万盛经开区人力社保局：

《重庆市医疗保障基金监管信用管理办法》已经局2025年第22次党组会审议通过，现印发你们，请遵照执行。

重庆市医疗保障局

2025年8月6日

（此件公开发布）

重庆市医疗保障基金监管信用管理办法

第一章总则

第一条为推进医疗保障领域信用体系建设，构建以信用为基础的新型监管体制，保障群众利益和医疗保障基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《重庆市人民政府办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的实施意见》（渝府办发〔2019〕118号）、《重庆市人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（渝府办发〔2021〕31号）等有关法律法规和相关政策文件，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于重庆市医疗保障基金使用信用主体（以下简称信用主体）的信息采集、信用承诺、信用评价、信用奖惩、异议处理和信用修复等管理活动。

第三条本办法所称医疗保障基金监管信用管理，是指医疗保障行政部门依法依规，按照相关指标、方法和程序，运用医疗保障基金监管领域信用信息、公共信用信息等，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定医疗保障基金监管信用等级（以下简称“信用等级”），对信用主体实施信用分级分类监管的全过程。

第四条本办法所称信用主体，是指具有完全民事行为能力的自然人、法人和非法人组织，在医疗保障基金使用中履行法定职责、法定义务或者约定义务的状态，主要分为机构类和个人类。

机构类主要包括医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店等；个人类主要包括参保人员和提供医疗保障服务的医师、护士（师）、药师、医技人员等其他涉及医保基金使用的相关人员。

第五条医保基金监管信用管理应当遵循依法合规、公平公正、客观必要的原则，坚持政府主导、社会共治、自我约束，坚持激励与惩戒相结合，确保信息安全，不得侵犯国家秘密、商业秘密和个人隐私，维护信息主体合法权益。

第六条市医疗保障行政部门负责统筹全市医保基金监管信用管理工作，建立健全医保基金监管信用管理制度，指导、监督各区县医疗保障部门开展医保基金监管信用管理工作。

各级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的医保信用管理工作，可以授权医疗保障经办机构承担医疗保障信用管理的具体工作，也可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构开展信用主体的信用评价工作。

第七条医疗保障部门及其相关工作人员，应当依法履职，确保信息安全，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程，对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息或以其他违法方式损害定点医药机构合法权益的相关责任人，按照有关规定给予党纪、政纪处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二章信用信息归集

第八条医保信用信息包括信用主体的基本信息、守信信息、失信信息、信用评价结果、历史信用信息等。机构类信用主体的基本信息包括单位性质、名称、法定代表人、统一社会信用代码及其他有关信息。个人类信用主体的基本信息包括姓名、身份证号码、执业注册、职业资格信息及其他有关信息。

第九条守信信息：县级以上人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表彰、奖励等信息；举报他人涉嫌欺诈骗保行为，经医疗保障部门查实的；主动守信承诺信息；法律法规、规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息。

第十条失信信息：信用主体违反医疗保障法律法规、规章或服务协议等，受到县级及以上医疗保障部门及其授权委托的机构处理；涉及医疗保障领域的纪检、公安、司法、市场监管等相关部门处理的失信信息；经相关部门认定的其他相关失信信息。

第十一条信用信息来源主要包括以下四个方面：

（一）信用主体主动提供；

（二）国家和市级统一信用信息平台、相关部门官方网站公布或移送的信息；

（三）医疗保障部门从日常监督检查、各类执法检查和督查活动、群众举报、书面及网上投诉等调查中获取；

（四）其他符合规定的采集途径。

第十二条各级医疗保障部门应当建立相关主体信用档案，及时、准确、全面记录和归集医疗保障信用信息，维护信用主体信用记录。

第三章信用承诺

第十三条信用承诺是指涉及医疗保障基金使用的相关机构、人员以规范形式向社会作出的安全合理使用医保基金的书面承诺，包括严守诚信原则，严格遵守法律法规和服务协议使用医疗保障基金，不参与欺诈骗保，不实施过度诊疗，接受医疗保障部门依法依规开展的行政检查、协议管理、信用评价等，主动接受社会监督等相关内容。

第十四条机构类信用主体在签订医疗保障服务协议时，应按照规定格式作出书面信用承诺，并组织本机构涉及医保基金使用的相关人员签署承诺书，确保相关人员知晓并遵守信用承诺。

第十五条信用主体对信用承诺内容的真实性负责，信用承诺履行情况和违反信用承诺信息纳入信用主体信用记录，将作为对承诺主体开展事中事后监管的重要依据。

第四章信用评价与发布

第十六条定点医药机构信用评价采取积分制计算得分，满分为100分，基准分为0分，计分周期为每年的1月1日起至12月31日。信用等级分为五级：A级分值为90分（含90分）以上，B级分值为80—90分（含80分），C级分值为70—80分（含70分），D级分值为60—70分（含60分），E级分值为60分以下。

第十七条定点医药机构有以下情形的，直接列入E级：

（一）因违法违规被解除定点服务协议或连续两年被暂停定点服务协议的；

（二）实施《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条所述行为之一的；

（三）受到处理处罚后拒不改正、拒不执行处理处罚决定的；

（四）拒绝、阻挠或不配合监督检查的；

（五）在信用等级评价中弄虚作假的；

（六）被列入严重失信主体名单的；

（七）因欺诈骗保被追究刑事责任的。

第十八条对医师、护士（师）、药师等医药机构相关人员的信用评价，参照《重庆市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（渝医保发〔2025〕7号）执行，根据记分情况分为五级：记分为0分的为A级，记分累计达到1—3分的为B级，记分累计达到4－6分的为C级，记分累计达7—8分的为D级，记分累计达9—12分的为E级。

第十九条对参保人信用评价根据医疗保障行政部门查实的参保人员违法情形评定信用等级：

（一）A级：未发生任何违法违规问题的；

（二）B级：一年内初次实施将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，重复享受医疗保障待遇，或利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款所述一般性违法行为之一，造成医疗保障基金损失的；

（三）C级：一年内两次或两次以上实施《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款所述一般性违法行为之一，造成医疗保障基金损失的；

（四）D级：以骗取医疗保障基金为目的实施《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款所述一般性违法行为之一，造成医疗保障基金损失的；通过使用他人医疗保障凭证冒名就医购药，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

第二十条在一个信用评价周期内，信用主体有下列情形之一的，不参与当年度信用评价：

（一）签订医保服务协议不满一个自然年度的；

（二）已解除医保服务协议的；

（三）评价周期内无医疗保障基金支出的；

（四）暂停或吊销执业许可的；

（五）法律法规规定的其他不应参加评定的情形。

第二十一条在公布信用评价结果前，医疗保障行政部门应当将预评价结果告知信用主体，信用主体对预评价结果有异议的，应当在收到通知后15个工作日内书面提出申请，说明理由并提供相关证明材料，逾期未提出异议或未按要求提出异议的视为无异议。医疗保障行政部门应当在收到材料之日起15个工作日内完成申诉审核处理工作，将处理结果书面告知信用主体，并形成最终评价结果。

第二十二条医疗保障行政部门应当通过官方网站或微信公众号等方式为信用主体提供评价结果查询服务。

第五章评价结果运用

第二十三条医疗保障部门按照守信激励、失信惩戒的原则，根据信用等级评定结果，与发展改革、卫生健康、人力社保、市场监管、税务部门对信用主体实施联合激励或惩戒。

第二十四条对评定为A级的定点医药机构采取以下激励措施：

（一）降低日常现场检查频次，除根据投诉举报、飞行检查、专项检查计划或上级要求等进行现场检查外，不另行对其开展现场检查；

（二）在医保部门官网、“信用中国（重庆）”等网站予以公示；

（三）同等条件下优先开展医疗保障新政策业务试点；

（四）法律法规、规章规定的其他激励措施。

第二十五条对评定为B级的定点医药机构采取以下激励措施：

（一）可适当降低现场检查频次；

（二）在医保部门官网、“信用中国（重庆）”等网站予以公示；

（三）法律法规、规章规定的其他激励措施。

第二十六条对评定为C级的定点医药机构采取以下措施：

（一）按常规开展日常监督检查；

（二）在医保部门官网、“信用中国（重庆）”等网站予以公示。

第二十七条对评定为D级的定点医药机构采取以下惩戒措施：

（一）增加抽查频次、加大现场检查力度；

（二）警示约谈有关负责人，要求限期整改；

（三）在医保部门官网、“信用中国（重庆）”等网站予以公示；

（四）法律法规、规章规定的其他惩戒措施。

第二十八条对评定为E级的定点医药机构采取以下惩戒措施：

（一）增加抽查频次，加大现场检查力度；

（二）在飞行检查、专项检查时列为重点检查对象，优先列入待抽选机构名单；

（三）警示约谈主要负责人，要求限期整改；

（四）在医保部门官网、“信用中国（重庆）”等网站予以公示；

（五）不予拨付预付金；

（六）法律法规、规章规定的其他惩戒措施。

第二十九条对医师、护士（师）、药师等医药机构相关人员的信用评价结果应用，按照《重庆市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（渝医保发〔2025〕7号）执行。

第三十条对评定为B级的失信参保人，采取以下惩戒措施：

（一）对其开展医保法治教育，要求其作出遵守医保基金使用规定的书面承诺；

（二）法律法规、规章规定的其他措施。

第三十一条对评定为C级的失信参保人，采取以下惩戒措施：

（一）对其开展医保法治教育，要求其作出遵守医保基金使用规定的承诺；

（二）对其历史待遇享受情况、结算情况、待遇享受资格进行重新审核，发现问题依法依规一并处理；

（三）在法律允许的范围内公开违法、失信信息，将违法、失信情况通报参保单位，属于纪检监察对象的，移交纪检监察部门；

（四）法律法规、规章规定的其他惩戒措施。

第三十二条对评定为D级的失信参保人，采取以下惩戒措施：

（一）对其开展医保法治教育，要求其作出遵守医保基金使用规定的承诺；

（二）对其历史待遇享受情况、结算情况、待遇享受资格进行重新审核，发现问题依法依规一并处理；

（三）在法律允许的范围内公开违法、失信信息，将违法、失信情况通报参保单位，属于纪检监察对象的，移交纪检监察部门；

（四）符合立案条件的，移交公安机关；

（五）法律法规、规章规定的其他惩戒措施。

第六章信用修复

第三十三条信用主体对失信行为已进行纠正，按照法律法规、规章履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除，可向作出失信认定的医疗保障部门提出修复申请。失信的信用主体应提供完整、真实、合法的信用修复申请材料，并承诺不再发生失信行为。

第三十四条失信的信用主体有下列情形之一的，不予信用修复：

（一）被认定为失信行为之日起未满3个月的；

（二）失信信用主体信用修复期限内，再次发生严重失信行为的；

（三）依法依规暂不适宜实施信用修复的其他失信行为。

第三十五条作出失信认定的医疗保障部门应当在受理信用修复申请后15个工作日内作出处理意见，对于符合信用修复条件的按程序修复，在官方网站进行公示，公示期限为5个工作日，公示期满无异议的，予以信用修复，并书面告知申请人。不符合信用修复条件的不予修复，并书面告知申请人。

第七章附则

第三十六条本办法由重庆市医疗保障局负责解释。

第三十七条本办法自2025年9月1日起施行。

附件：1．重庆市医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价指标体系

2．重庆市医疗保障定点零售药店基金监管信用评价指标体系

3．重庆市医药机构相关人员信用评价标准

4．重庆市参保人员失信等级评价标准

5．重庆市医疗保障基金监管医药机构信用承诺书

6．重庆市医疗保障基金监管医务人员信用承诺书

附件1

重庆市医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价指标体系

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附件2

重庆市医疗保障定点零售药店基金监管信用评价指标体系

附件3

重庆市医药机构相关人员信用评价标准

附件4

重庆市参保人员失信等级评价标准

附件5

重庆市医疗保障基金监管医药机构

信用承诺书

单位（单位名称：社会信用代码：

医保代码：）郑重承诺：

1．严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》和《重庆市医疗保障定点医药机构医疗服务协议书》，规范医保基金使用行为。

2．填报医疗保障基金监管信用评价指标信息必须真实，无虚报、瞒报、谎报现象，若在日常监管、专项检查等过程中发现信息不实自愿将信用等级降低到E级，接受医保部门给予的处罚，并在三年内接受信用评价考评结果不得评为A级。

单位名称（公章）

年月日