现将《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法》（以下简称《实施办法》）作如下解读。

一、政策背景

2022年11月2日，市政府办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（渝府办发〔2022〕116号），就做好重特大疾病医疗保障工作提出明确要求。为贯彻落实党中央、国务院决策部署和市委、市政府工作要求，结合我区实际，牵头制定《实施办法》。

二、目标任务

坚持“应保尽保、保障基本，尽力而行、量为而行”的原则，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助等“三重制度”综合保障，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担。

三、适用范围

针对我区医疗救助对象认定部门确定的困难群众。

四、主要内容

（一）医疗救助的保障对象有哪些？

一是对低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者给予救助。二是城乡孤儿、事实无人抚养儿童、在乡重点优抚对象（不含1－6级残疾军人）、低收入城乡重度（1－2级）残疾人员、家庭经济困难在校大学生等；如不属于上述医疗救助对象范围的，按我区现有相关规定给予相应救助。

（二）医疗救助的托底保障有哪些？

1.实施分类资助参保。救助对象参加城乡居民基本医保一档的，特困人员给予全额资助，低保对象按照90％给予定额资助，返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和低保边缘家庭成员按照70％给予定额资助；救助对象自愿参加城乡居民基本医保二档的，统一按照参加城乡居民基本医保一档个人缴费标准的100％给予资助。

2.增大大病保险减负功能。特困人员、低保对象、返贫致贫人口参加居民医保的，大病保险起付线降低50％、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。

3.完善医疗救助标准。一是救助对象患特殊疾病，在定点医药机构发生住院费用或门诊治疗费用的，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用，按比例给予救助。其中，对低保对象、特困人员、返贫致贫人口按75%的比例救助，纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及因病致贫重病患者对象按70%的比例救助。年度救助限额10万元。二是救助对象患特殊疾病以外的其他疾病，在二级及以上医疗机构一次性住院发生医保政策范围内费用超过3万元的，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用，按特殊疾病的救助比例给予救助。年度救助限额6万元。

4.建立完善托底保障措施。对于一次性就医经“三重制度”综合保障后医疗保险政策范围内的自付费用，金额达到倾斜救助起救标准线的，实行分类倾斜救助，特困人员达到2000元以上的，按70%的比例救助；低保对象、返贫致贫人口达到3000元以上的，按65%的比例救助；纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者和低保边缘家庭成员达到5000元以上的，按60%的比例救助。年度救助限额2万元。

（三）除开医保“三重制度保障”还有哪些托底保障?

1.支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。

2.开展基层工会临时医疗救助，对患重特大疾病导致基本生活暂时有严重困难的职工，按照工会有关政策给予临时医疗救助。

3.支持商业健康保险发展，促进普惠型商业补充医疗保险与基本医保有效衔接，更好覆盖基本医保以外的保障需求。

4.鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

（四）医疗救助对象由哪些部门认定？

1.区民政局认定低保对象、特困人员、城乡孤儿、事实无人抚养儿童、低保边缘家庭成员，并会同有关部门做好因病致贫重病患者认定。

2.区乡村振兴局认定返贫致贫人口和农村易返贫致贫人口，并做好脱贫人口和监测对象“一事一议”医疗救助帮扶工作。

3.区残联认定低收入城乡重度（1－2级）残疾人员。

4.区退役军人事务局认定在乡重点优抚对象（不含1－6级残疾军人）。

（五）如何更方便快捷获得医疗救助？

1.医疗救助对象凭《社会保障卡》或电子医保凭证，在市内定点医药机构“一站式”结算，市外就医或因其他特殊原因未能实现“一站式”同步结算的，救助对象凭相关证件及就医资料到区医保中心医疗救助科手工报销医疗救助。

2.经基层首诊转诊的特困人员、低保对象在区内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。

（六）医疗救助重特大疾病（特殊疾病）病种有哪些?

目前医疗救助重特大疾病（特殊疾病）病种有肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、再生障碍性贫血、终末期肾病（尿毒症）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、重症甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、白血病、精神分裂症、躁狂症、焦虑症等26个病种。

五、专家视角

通过书面和召开会议等形式征求了相关单位及专家意见建议，一是在区医保局网官面向社会广泛征求意见；二是组织区民政局、区财政局、区卫生健康委、区退役军人事务局、区乡村振兴局、区残联等相关单位专家人员征求意见建议。三是区政府召开《实施办法》风险评估专题会议，区卫生健康委副主任张榜祥表示“此政策基本无风险，建议参照上位文件印发实施办法，并由各镇（街）、相关部门引导宣传”；区民政局低保中心主任吴莉表示“若医保系统中不设置报销限制，困难群众医疗救助待遇不受影响，可通过加大宣传，引导困难群众在基层首诊”。

六、新旧政策差异

一是新增了医疗救助对象。新增了返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者和低保边缘家庭成员。二是完善了托底保障措施。对规范转诊且在市内就医的救助对象，达到倾斜救助起救标准线的，实行分类倾斜救助。三是明确了“一站式”结算和“先诊疗后付费”。市内定点医疗机构就医实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算；经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在区内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，无需缴纳住院押金。