医保政策讲解及热点问题解答

为了人民群众能够更好地理解医疗保障政策，有效解决医保政策难懂的问题，跳出“官方”视角以群众视角通过“一问一答”的方式用通俗的语言对医疗保障政策进行系统全面的讲解和对群众关心的热点问题进行解答，供医保部门、镇街、村社和参保单位对群众开展宣传和政策咨询时参考。具体医保政策以国家和市医保部门公布的为准。

一、为什么参保？

（一）政策讲解

1.什么是医保？

答：我们常说的“医保”是指基本医疗保险，是国家为了减轻群众看病的经济负担而实施的一项惠民制度，简单说，医保就是“平时交小钱，生病少交钱”；它与养老、失业、工伤和生育保险一起合称“社会保险”（五险），包括城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）和城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）两大类。

2.医保与商业保险有什么区别？

答：医保由政府主导，是非营利性的，具有一定福利性，人人都可以参保（参保是指个人或单位按规定进行登记并按时缴纳医疗保险费），缴纳居民医保费还有政府补贴；商业保险是医保的补充，保险公司销售保险是一种商业行为，是营利性的，通常年龄大的和生病了就买不了，购买的费用全部由自己承担。

3.参加医保为什么是越早越好？

答：政策规定，对不连续或未在规定时间内参保的，在参保后会有一定时间不能使用医保，在政策上也叫“待遇等待期”。因此，医保一定要尽早参，只有早参保，生病了才可以正常使用，就如车险、意外伤害险一样等需要用的时候再参保就来不及了。

4.医保缴费高吗？

答：有的人可能会觉得医保缴费高，这是一种主观感觉。如2025年度，居民医保个人一档缴费400元，平均1天1.1元，一年少抽2条烟或少喝一顿酒、年轻人每月少喝一杯奶茶缴医保费的钱就有了。大家都说，“生命至上，健康第一”，医保是生命健康的保障，医保费是个人和家庭一项必需的开支。

5.如果觉得医保报销还不够高怎么办？

答：由于医保是保“基本”的，若需要医药费报销的范围和比例更高，可根据自己的经济承受能力，同时购买商业险作为补充。

6.买医保后不生病没有报销是不是亏了？

答：没生病，说明身体还比较好，这是最大的“福”，就如车险、意外伤害险一样，都希望“用不上”；而且当年医保没用上，下一年开始报销限额将会提高，同时居民医保的参保年限还可以折算为职工医保累计计算。但俗话说，人吃五谷杂粮，哪有不生病，没用上只是暂时还没用到。

7.觉得自己年轻或者身体还健康，需要买医保吗？

答：疾病风险具有不可预测性，生病不受年龄和当前身体状况限制，身体健康不代表不生病，有统计数据显示，近年来高血压、糖尿病和癌症等疾病的发病率呈持续上升趋势，且发病年龄明显年轻化，“生病”就是一瞬间的事情。即使觉得自己年轻或者现在身体还健康，仍然需要尽早参加医保。

8.什么是生育保险？

答：生育保险是国家通过立法为怀孕和分娩的妇女劳动者提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险，由用人单位在为职工购参加医保时同时参保，非单位职工不能参保。

9.什么是长期护理保险？与医保什么关系？

答：长期护理保险（简称长护险），是为因年老、疾病等原因导致丧失日常生活能力需要被长期照护的家庭减轻照护费用负担的一种保险。参加职工医保的人员同时参加长期护理保险。

热点问题：

10.居民医保个人缴费为什么略有上调？

答：居民医保缴费标准是由国家根据经济发展和医药费用报销水平等因素综合确定的缴费标准，由于经济发展和医疗水平的不断提高，医保待遇水平也逐步提高了，医保目录范围内的药品从最初的300多种到今天的3000多种，特殊疾病病种从20多种拓宽到53种，个人缴费标准略有上调，政府补贴也在增加。简单来说，我们的生活变好了，生命健康也更受重视了，花这个钱是值得的。

11.为什么村干部反复“催缴”医保，他们是否有好处？

答：村干部反复“催缴”医保，一方面是自己的本职工作，要将国家的好政策宣传落实到位；另一方面主要是为了避免未参保群众因生病而未参保给家庭带来困境。对于村干部来说，他们只是尽力将工作做到位，没有好处费。

二、怎么参保？

（一）政策讲解

1.哪些人可以参加医保？

答：在机关事业单位和公司等单位上班的，应当参加职工医保（包括生育保险），其他人员都可以参加居民医保，包括农村及城镇居民、在校学生、新生儿和大学生等常住在我区的人员等。另外，符合条件的未在单位上班的人员也可以以个人身份参加职工医保。

2.职工医保和居民医保有什么区别？

答：一是缴费标准不同。随单位参加职工医保的，是由单位和个人按规定缴费；以个人身份参加职工医保的，全部由个人缴费；居民医保是由个人缴费与政府补助相结合，个人缴费金额明显低于职工医保。二是缴费时间不同。在单位上班的职工是入职工作当月即开始缴费参加职工医保，个人身份参加职工医保是早参早享受，累计缴满一定年限退休后可以一直享受。居民医保是按年缴费，一般当年9至12月集中缴纳下一年的医保费，缴费年限可以折算为职工医保。三是医药费报销标准不同。职工医保的报销比例和限额要高于居民医保，另外职工医保（个人参加一档除外）有个人账户，可用于支付自己承担的医药费用和缴纳近亲属的居民医保费。

3.职工医保和居民医保到底哪个好？

答：两种医保没有绝对的好和不好，职工医保比居民医保报销高，但相应的缴费标准也高。有工作单位的，应随单位参加职工医保。没有工作单位或从单位离职的，可以参加居民医保，也可以根据自身情况选择以个人身份参加职工医保。

4.参加医保怎么缴费？

答：单位工作人员由所在单位办理参保登记和缴费，随用人单位参保，与养老、生育、工伤、失业保险等一同向税务部门申报缴费。参加居民医保和以个人身份参加职工医保的人员，连续参保的直接通过线上或线下方式及时向税务部门申报缴费，首次在我区参保或参过保但处于停保状态的，需先通过网上自助办理或到户籍所在地或居住地就近的镇街、村社区办理首次/重新参保登记后再缴费。

5.居民医保和个人身份参加职工的缴费时间是好久，错过了怎么办？

答：居民医保的集中缴费时间是一般是每年9至12月缴纳下一年度的医保费，以个人身份参加职工医保每年缴费时间为当年1月内，错过了缴费时间也可以缴费，只是在缴费成功后需要等待一段时间才可以享受医保待遇，而且居民医保的个人缴费会更高。错过了集中缴费时间再参保缴费的，是早缴早享受医保待遇，建议参保人尽快参保缴费。

6.退休了医保怎么办，若未缴满年限怎么办？

答：职工医保参保人员在办理完养老保险退休手续后，需要尽快办理医保退休，认定参保人的累计缴费年限，若年限已缴满则可享受退休人员医保待遇，若年限未缴满，可以选择一次性缴纳不足年限或按年继续缴费直至缴满为止，也可以选择居民医保接续参保。

（二）热点问题

7.原在区外参加居民医保，现随子女居住在江津怎么参保？

答：可以就近在我区参保，需先将区外的居民医保参保信息办理停保，然后在我区办理居民医保参保登记手续，在集中缴费期缴纳下一年度的居民医保费就可以了。

8.现在随单位参保，离开单位后医保怎么接续？

答：单位离职后，可以选择参加居民医保接续参保，也可以选择个人身份参加职工医保接续参保，要在单位停保后尽早办理接续参保，以免影响医保使用或待遇中断。

9.现在在江津参保，原来在市外参加的职工医保怎么办？

答：在我区参加职工医保或曾参加过职工医保的，市外参加的职工医保应在退休前办理转移接续，将市外职工医保缴费年限和个人账户余额转到我市，和我市的职工医保合并计算。我市职工医保累计计算缴费年限，在退休时缴费年限累计达到退休标准就可以享受医保退休待遇了。

10.以个人身份参加职工医保费扣款不成功怎么办？

答：参保人在税务部门签订了代扣协议缴纳医保费扣款失败的，尽快向税务部门直接缴费。若不再通过银行代扣代缴医保费的，可以到税务部门取消签约，于每年1月直接向税务部门缴费。

11.医保费缴纳后可以退还吗？

答：医保费缴纳后属于医保基金，用于所有参保人的医疗保障，随意退还将会影响其他参保人的权益。所以，除个别特殊情况外，医保费缴纳后不可以退还。

12.随单位参保，医保报销时提示参保异常怎么办？

答：参保人可向单位查询医保是否欠费，如果是单位欠费了提醒单位及时缴费，或向税务部门反映。欠费期间发生的医疗费医保不报销的，由用人单位承担。

13.在税务部门缴费成功后医保多久才能在定点医药机构直接使用？

答：在税务部门缴费成功后，一般约5个工作日医保费才到账，如果没有待遇等待期，缴费到账即可使用。如单位月底缴纳当月职工医保费，次月月初才能到账，将会影响职工使用医保。在未到账期间发生的医疗费用，可待医保费到账后直接到就医定点机构补报销医保。如果有待遇等待期，等待期满后发生的医疗费用才可进行报销，期间产生的医疗费用由用人单位承担。因此一定要尽早及时缴纳医保费。

14.新生儿在哪些情况下才可随父母享受医保待遇？

答：新生儿出生当年未独立参保的，可随其父母中参加我市居民医保的任意一方享受居民医保待遇，报销起付线、报销限额等一并计算。享受时间为出生之日起至当年12月31日，从出生第二年起需独立参加居民医保。

15.新生儿独立参保缴费成功后多久才能在定点医药机构直接报销？

答：新生儿在出生之日起90天内参加居民医保的，一般在向税务部门申报缴费成功约5个工作日缴费到账后即可在医保定点医疗机构直接报销。从出生当天至缴费到账前已在医保定点机构发生医药费的，需在缴费到账后到就医的定点机构补报销。

16.如何查询医保是否可以正常使用？缴费是否成功？

答：可以登录“重庆市医疗保障局”微信公众号或国家医保服务平台APP查询，或到就近的镇街便民服务中心或村/社区便民服务站线下查询。医保费缴费是否成功可向税务部门查询。

17.以个人身份参加职工医保如何变更档次？

答：以个人身份参加职工医保是按年缴费，当年缴费档次不能修改，可在每年12月1-20日分别到税务部门和医保部门变更下一年的职工医保缴费档次。

三、怎么用医保？

（一）政策讲解

1.如何使用“医保码”便捷就医购药？

答：通过国家医保服务平台APP、重庆医疗保障局微信公众号和支付宝等渠道激活，在定点医药机构就医购药时直接展示扫码或“刷脸”即可报销医保。对老人和小孩可通过国家医保服务平台APP的“亲情账户”功能代办激活，还可现场“刷脸”激活。

2.参保人生病就医如何报销医药费？

答：参保人只需出示医保码（“刷脸”）或提供社保卡即可直接报销。参保人就医时，建议主动与医务人员沟通，明确告知优先使用可报销的药品耗材和诊疗项目，以降低医保报销后自己承担的费用比例。

3.在市外生病了怎么办？

答：就医购药时直接出示医保码（或社保卡）直接结算。特殊疾病门诊就医和住院时，需在就医前办理异地就医备案，备案成功后在联网定点医疗机构直接结算。未办理备案或其他特殊原因未能直接联网结算的，需由参保人全额垫付医疗费后，再提供相关资料向参保地医保部门或指定机构申请手工报销。

4.哪些费用属于报销范围？政策太复杂记不住怎么办？

答：我国医保的报销范围实行目录管理，目录内的医疗费用纳入医保报销，按规定由医保基金与患者个人按比例分担，在目录外的医疗费用医保基金一律不予支付。纳入医保报销的目录范围包括药品、医用耗材和医疗服务项目，所有的报销目录和报销政策都是在医保信息系统设置好的，系统会根据实际发生的具体费用自动计算报销金额和个人承担的费用。对费用报销有疑问的，可以查阅医药机构提供的医保结算单和费用明细表，遇到具体问题可即时咨询定点医药机构的工作人员。

5.患高血压、糖尿病和冠心病、恶性肿瘤等慢性病还有什么好政策？

答：患高血压、糖尿病及恶性肿瘤等属于我市医保政策规定的特殊疾病病种范围，参保人可向全市所有特殊疾病定点诊断医疗机构提交相关资料申请办理门诊“两病”和特殊疾病待遇资格。获得待遇资格后，参保人在门诊发生的医疗费用报销水平比普通门诊更高。

6.生孩子可以享受哪些好政策？

答：参加居民医保的，产前检查、顺产生产和剖腹产按规定报销医疗费。以个人身份参加职工医保的，生育时可按相关规定报销医疗费，其中以个人身份参加职工医保二档人员还可享受遗传疾病基因检测统筹报销；参加生育保险（单位参保）的人员，在产前和生育时可报销医疗费，产后可享受生育津贴。

7.大额保险和大病保险怎么报销？

答：大额保险和大病保险分别是职工医保和居民医保的补充，在我们重庆就是指这个大额保险和大病保险，在医保报销时一并结算，不需要单独办理报销手续。

8.医疗救助怎么“报”？

答：医疗救助对象在市内医疗救助定点医院就医，医保报销时实行“一站式”结算；市外就医的需向医保部门申请手工报销。

9.怎么享受长期护理保险待遇？

答：参保人连续参加职工医保满2年（参加职工医保前连续参加居民医保的年限可折算后与职工医保合并计算参保年限）且长期护理保险累计缴费满15年（不足15年的可一次性补缴），因疾病等原因丧失自理能力需要他人照顾持续6个月以上的，可以向医保经办机构申请失能等级评估，经评估失能等级为中度或重度失能的人员，可按政策规定享受护理费用补助。

（二）热点问题

10.为什么医药费不能全部报销？

答：医药费报销主要是基于“保基本”的原则和医保可持续性的考量，既尽力而为，又量力而行。医保通过药品、医用耗材和医疗服务项目目录限定报销范围，仅覆盖符合临床必需、安全有效且价格适宜的费用，而目录外项目（如美容整形、健康体检、保健养生等）及超出限定支付范围的用药（如非适应症）均需自费。

11.职工医保个人账户如何用来帮家人参加居民医保？

答：与家人办理个人账户关联后，可通过支付宝App和“重庆税务”微信公众号缴纳居民医保费。支付宝：在首页搜索“重庆税务”界面，进入后点击“社保缴费”，再点击“职工医疗个人账户代缴城乡居民医疗保险”办理；微信：在首页搜索“重庆税务”公众号，进入后点击“网上办税”，选择“个人社保”，注册登录后，再点击“职工医疗个人账户代缴城乡居民医疗保险”办理。

四、怎么维护我们的权益？

（一）政策讲解

1.参加了医保，看病怎么选择适合的医保定点医院更划算？

答：建议病情轻微的常见病、多发病和病情稳定的慢性病、恢复期患者就近选择镇街卫生院（社区卫生服务中心）等基层医疗机构和二级医院就医，病情疑难复杂疾病、急危重症和罕见病到三级医院就医。就医时明确告知医生优先开具医保甲类药物和医保目录内的诊疗项目和药物，减少自己承担的费用。

2.生病后，住院是否比门诊更划算？

答：对于小病、病情稳定的慢性病和可以在门诊治疗的疾病，在门诊诊疗性价比更高，若住院将消耗更多的医疗资源，还可能会增加自己的费用负担和不必要的风险。

3.如何选择规范的医保定点医疗机构就医？

答：建议参保患者在就医时主动索取病历资料、收费票据，留存维权依据，保障自身权益。对收“坨坨钱”不提供医药费用明细票据，宣传“包治百病”“祖传秘方”等神医形象，以及不提供病历处方资料患者不能知道用的什么药的定点医疗机构，提高警惕，谨慎选择就医。

4.看病购药时，对定点医疗机构、药店的收费有疑问怎么办？

答：主动索取和查看收费票据，对有疑问的收费项目即时与医务人员和收费人员沟通，留存证据资料，必要时适时向医药机构物价部门和市场监管部门反映。

5.就医时，对医生开具的检查、治疗、用药和实施手术有疑问怎么办？

答：根据《民法典》《执业医师法》《医疗事故处理条例》等规定，患者有权了解自己的病情和治疗方案，也有权拒绝不必要的检查和治疗，但需自行承担相应的后果。过度医疗不仅会增加费用负担，还损害身体健康。如果医生提出的治疗方案让您感到疑惑或有经济等方面的压力，勇敢提出质疑，要求医生详细解释治疗的必要性和风险，必要时适时向医疗机构医务部门和卫生健康部门反映。

6.发现医院、药店和参保人骗取和违法违规使用医保基金怎么办？

答：医保基金是我们“看病钱”，需要我们共同维护。参保人发现医院、药店和参保人存在骗取和违法违规使用医保基金行为时，可采取录音录像等方式及时留存证据，保存好相应的票据凭证（如住院每日费用清单、医保结算小票）等资料。通过电话（023-47576002）、电子邮件（jjqybj@163.com）或前往我局办公地点（重庆市江津区几江街道滨江大道196号401、404办公室)举报投诉。

7.“免费”住院、“免费”拿药是否真“优惠”？

答：真正优惠的减免费用政策通常仅针对特定困难人群，政策公开，流程透明，标准明确。从全国查处的案件看，“免费”住院、“免费”拿药是针对参保人员以“免费接送”“包吃包住”“无需自费”为噱头，采取虚假住院、虚记费用、多检查多治疗多用药“过度”诊疗和抬高药价多记费用等方式骗取医保基金。不必要的检查、治疗和用药会导致身体潜在的损伤，不规范的治疗会延误病情，虚假住院、虚假病情将会导致商业保险拒赔或未来医保权益受限。在知情情况下，参与骗保的参保人将会面临刑事追责。参保群众要保持高度警惕，通过正规渠道就医，不要听信他人，切不可贪图小利，因小失大。

8.别人是否可以用自己的身份信息就医购药报销？

答：参保人员必须持本人医保凭证就医、购药，并主动出示接受查验。冒用他人（如子女父母兄弟姊妹等亲属、朋友甚至已死亡参保人）医保凭证或允许他人使用自己的医保凭证，造成医保基金损失的，均属于“欺诈骗保”行为，轻则行政处罚，重则构成犯罪追究刑责。

9.住院期间医院要求在门诊另外交费是否合理？

答：根据医保政策规定，除需要院外检查等特殊情况外，住院期间发生的门诊费用医保基金不予支付。若医院将住院期间的诊疗费用分解到门诊交费，将会导致应该报销的费用没有纳入医保报销，直接损害自己的权益。参保人可与医院沟通要求纠正，若沟通无果留存门诊收费票据等资料向医保部门投诉。

10.药物和医用耗材集采跟我们有什么关系？

答：药物和耗材集采是国家为降低药品和医用耗材价格，通过“以量换价”的谈判机制直接找厂家批量采购，省去了中间商赚差价，采购的药品和医用耗材价格更低。集采的仿制药和原研药效果无差异，但实际使用中有个别人觉得药效不好，是因为个人体质差异或心理因素的影响，不能因此否定集采药物的质量和疗效。集采的耗材必须符合甚至超过国家标准，国家药监局还会像“监考老师”一样全覆盖抽检，发现问题立刻严查，企业不敢砸自己的牌子，因此质量是有保障的。参保患者就医时可要求医生优先开具和使用价格更低的集采药品和耗材，警惕个别医生可能无正当理由推荐使用非集采高价产品。

11.什么是DRG付费，与我们有什么关系？

答：DRG付费，全称为按疾病诊断相关分组付费，是根据住院患者的疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等因素，将临床特征和医疗资源消耗情况相似的患者分为同一组，对同组患者，确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构，从源头改变对医疗机构和医务人员的激励机制，从“多开项目获得收益”转变为“控制成本也能获得收入”。它是一种用于衡量医疗服务质量效率，以及进行医保支付的重要工具。传统的医保基金按项目结算，最主要的缺点就是诱发医疗费用过快增长、“过度医疗”屡禁不绝、医务人员劳动价值没有充分体现、广大参保患者的权益难以得到保障。实施DRG付费，简单讲，就是将过去的“为治疗过程”付费，改革为“为治疗结果”付费。实施DRG 付费后，患者的费用结算方式没有变化，为患者减少不必要的医疗服务项目，按比例报销后个人负担部分减少。

（二）热点问题

12.实施DRG付费会影响医生为患者正常诊疗吗？

答：肯定不会。DRG从本质上通俗地讲，就是一套分组方案、一种组合逻辑，是将过去杂乱无章、千变万化的每一个病例，归入到有序、有限的若干组中，然后用病组的概念去管理、去付费，促进医疗服务质量效率的提高。DRG不鼓励临床医生去研究病组、研究支付标准，临床医生应该专心治病、合理诊疗，凭着自己的医术和医德治好患者，从最科学合理的角度，该用什么药就用什么药，该住多少天就住多少天。

13.医保规定一次住院只能住多少天院吗？

答：医保部门从未出台“单次住院不超过多少天”的限制性规定。一方面可能是少数医务人员“过度”追求经济利益，将医保支付标准或次均住院费用指标的“均值”错误理解和执行为“限额”，以“医保额度到了或医保规定的”为托词，强行要求患者提前出院、转院或分解住院的情况，国家医保局坚决反对并欢迎群众举报。另一方面，也可能是个别患者已达到了出院标准或本身就达不到住院标准，医生为了让患者出院但又不想“得罪”患者，顺口就以“医保规定的”为托词追患者出院。

五、怎么便捷了解医保？

1.怎么方便快捷了解医疗保障政策？

答：通过“江津智慧医保”微信小程序《政策汇编》《你问我答》可便捷查阅医保政策，快速理解医疗保障政策。具体政策文件可登录国家医疗保障局、重庆市医疗保障局官方网站和关注其微信公众号查询。

2.怎么方便快捷办理医保事项？

答：现场办理可通过“江津智慧医保”微信小程序《办事指南》查询办理事项及所需资料，网上办理可通过“江津智慧医保”微信小程序《便民服务》便捷跳转至官方渠道自助办理，还可直接登录重庆市医疗保障局微信公众号、渝快办APP和国家医保服务平台APP网上办理。