医疗保障政策汇编（二）待遇篇：职工医保

发布日期： 2025-03-19 11:42:45

职工医保

一、个人账户划入标准

个人参加职工医保一档不设个人账户。

随单位参保和个人参加职工医保二档在职职工：个人账户计入标准为缴费基数的 2%。

随单位参保和个人参加职工医保二档退休职工：70岁以下退休人员个人账户定额划入105 元/月；70（含）岁以上退休人员个人账户定额划入115 元/月。其个人账户和门诊统筹保障均由统筹基金承担。

二、个人账户支付范围

个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

三、普通门诊报销标准

四、住院报销标准

参保人员符合医保政策的住院医疗费用按规定比例报销：

报销标准		定点医疗机构	在职职工	退休人员	备注
起付线（门槛费）		一级	200元/次		参保人员在一级、二级社区卫生服务机构住院的，其住院起付线标准分别为160元/次、400元/次。在我市三级和二级中医医疗机构住院、特殊疾病门诊治疗起付标准降低一个档次。一年内多次住院的，每增加1次，其住院起付线在上述标准基础上降低10%；降低后，三级医院不得低于620元/次，二级医院不得低于260元/次，一级医院不得低于100元/次。取得了《特殊疾病门诊医疗证》的参保人员进行住院治疗的，每年度按就诊医院最高级别，足额计付一次住院起付标准。
		二级	440元/次
		三级	880元/次
医保统筹基金支付	报销比例	一级	90%	95%	在我市医疗机构住院、特殊疾病门诊使用医疗保险范围内的中药饮片、中成药、医院自制中药制剂的医疗费用，以及使用医疗保险范围内的中医诊疗项目和中药煎药费，政策报销比例提高2个百分点。
		二级	87%
		三级	85%
	支付限额	4.7万/年
大额医疗费互助基金支付	报销比例	一级	100%		统筹基金支付超过4.7万元以上的，符合大额医疗费互助基金报销规定的，最多50万元。
		二级
		三级
	支付限额	50万元/年