重庆市江津区医疗保障局加强医保药品耗材追溯码信息采集严厉打击违法违规行为告知书

一、江津区追溯码采集工作要求

定点零售药店自2025年4月1日起在销售医保药品时，必须采集并向当地医保信息平台上传追溯信息。

一级及以下定点医疗机构自2025年5月1日起在销售医保药品时，必须全流程记录药品的购进、使用、库存以及追溯码等信息。二级定点医疗机构自2025年6月1日起在销售医保药品时,必须全流程记录药品的购进、使用、库存以及追溯码等信息。三级定点医疗机构自2025年7月1日起在销售医保药品时，必须全流程记录药品的购进、使用、库存以及追溯码等信息。

二、操作要点

一是终端应采尽采，应严格按要求采集扫码，及时在医保部门工作联系群内查看追溯码采集情况，或待两定机构查询功能开放后，及时核查采集情况。

二是采集数据全量上传，因软件程序或上传方面的原因，造成数据丢失的，各机构要与HIS服务商沟通，敦促尽快修改完善程序。对协调软件公司和无法处置的，及时反馈区医保局信息科。

三、医保部门打击各类违法违规行为的决心坚定不移

随着药品追溯码的全量采集应用，医保基金监管进入了新时期、新阶段。通过对发生结算的药品追溯码数据开展分析，可以精准发现同一个药品追溯码在同一家机构、跨机构甚至跨省份重复报销的情况，使药品流通零售环节的回流、串换、空刷等逐一彻底暴露在大数据面前，让各类违法违规行为“无所遁形”。医保部门将充分发挥药品追溯码数据价值，构建各类大数据模型，拓展监管应用场景，对串换、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度，坚决守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。2025年1月1日起，医保部门将运用药品追溯码开展强监管，对倒卖药品、串换药品等行为违法必究。

四、呼吁各定点医药机构

要加快转型步伐，增强合规意识，加快推进药品追溯码的采集应用，全面落实法律法规和各项规定要求，合理规范使用医保基金。要强化自律、自警，及时开展自查自纠，充分利用好到年底的“窗口期”，健全完善追溯管理体系，协同配合医保部门开展采集和监管核查等工作。

强化自律。希望各定点医药机构认清形势，切实增强合法合规使用医保基金的紧迫感、责任感，加强合规管理，推动行业自律，特别是连锁药店负责人和药店店长，要带头强化自律自警，指导门店开展自查，坚决做到“不空刷、不串换、不采购（非法渠道药品）、不销售（非法渠道药品）”。

强化自警。各定点医药机构要全面提升对规范使用医保基金的重视度，定期组织法律法规学习，切实强化员工守法教育和日常管理，把合规经营作为企业发展的生命线。

开展自查。各定点医药机构要以此前国家医保局下发的追溯码重复结算数据为抓手，及时开展自查。属于采集不规范的，加强对门店店员的指导和教育。属于信息系统不健全的，加快完善信息建设。属于串换药品等违法违规行为的，主动向医保部门报告并退回相关医保资金。

追溯码应用场景1：精准锁定将生活用品“串换”为医保药品销售的违法线索

A市A药店为套取医保基金，在销售洗发水、洗衣粉等生活用品时，将这些生活用品“串换”为消炎药品、退热药品等医保药品进行结算，相关医保药品追溯码在该药店的销售终端被反复扫码上传。

医保部门通过大数据筛查，就可以发现该药品销售追溯码被重复扫码的异常情况，并精准锁定违法问题线索。A药店以为既卖了洗发水，还可卖消炎药，实际上多次扫码结算过的消炎药，一笔一笔都被确认为欺诈骗保。

追溯码应用场景2：精准锁定倒卖“回流药”的违法线索

2024年5月，B市B医院销售了若干口服液药品，并进行药品追溯码信息扫描上传；2024年7月，这些口服液追溯码信息又在C市C药店再次扫描上传。

该批药品追溯码信息重复上传的真实原因为：该药品是集采药品，在医院售价相对较低，药贩子将该批药品低价回收后销售到药店，药店再提高价格进行二次销售。

医保部门通过大数据，可及时发现该药品追溯码信息在医院和药店之间重复上传的异常情况，进而精准锁定“回流药”的违法线索。一旦发现“回流药”，卖药的参保人信息完全透明，他/她将迎来医保的追究甚至刑法的追查；中间倒药的机构信息完全透明，非法经营药品等方面的刑事或行政责任难逃；卖“回流药”的药店或诊所信息也完全透明，必将迎来严厉的处罚。

追溯码应用场景3：精准锁定虚假销售的违法线索

2024年6月，D市D药店使用同一胶囊的追溯码反复结算300次，但该胶囊在该药店的入库数量仅为50盒。该药店涉嫌重复使用同一药品追溯码反复结算套取医保基金。

医保部门通过大数据，可及时发现该药店药品销售数据大于实际进货数量等异常情况，进而精准锁定虚假销售套取医保基金的违法线索。

追溯码应用场景4：精准锁定制售假药劣药的违法线索

2024年8月，同一盒药品追溯码信息连续出现在E市E药店、F市F药店、G市G药店等多个地区的不同药店。这种情况的真实原因为：多盒药都印有完全相同的追溯码信息，但最多仅有1盒药为真药，其余药品均为假药劣药。

医保部门通过大数据，可及时发现不同地区不同药店短时间内上传同一追溯码这一异常情况，进而联合有关部门精准锁定制售假药劣药的违法线索。

江津区医保局有关科室联系电话

信息科：47557312     基金监管科：47327136    招采中心：47766757