2021年7月1日凌晨1时30分许，江津区四面山镇境内重庆市江津区马家坪建材厂发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约200万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立了由区应急局牵头，四面山镇人民政府、区公安局、区总工会等部门和单位参加的重庆市江津区马家坪建材厂2021年“7.1”机械伤害事故调查组（以下简称调查组），并邀请区监察委派员参加。

调查组通过现场勘查、技术分析、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质及责任，提出了对相关责任人的处理建议和事故整改防范措施。现将有关情况报告如下。

一、事故单位基本情况

名称：重庆市江津区马家坪建材厂

类型：个人独资企业

住所：重庆市江津区柏林镇马家坪金竹林经济合作社

投资人：施代伟

统一社会信用代码：91500116683913959G

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生和应急救援经过

为节约成本，降低电费，马家坪建材厂实行夜班生产，2021年6月30日晚上11时，该厂破碎车间、生产车间等开始正常上班。7月1日凌晨1时15分，破碎工穆XX发现滚动筛堵塞问题，便离开工作岗位到细料仓顶仓查看情况，掉入正在运行的滚动筛缝隙中，被卷压，1时30分许，同班作业人员漆具祥经过细料仓门口通道时听到料仓有人在呼喊救命，立即通知破碎车间作业人员陈后江关停所有运行机械。1时38分，陈后江、漆具祥操作装载机到细料仓下部，准备将穆XX用装载机斗接下，由于穆XX被卡在滚动筛处，初步尝试救援不成，立即采取破拆救援，陈后江立即通知工友吴洪伟等，陈厚德、蒋远明在装载机斗中托举住穆XX，1时51分，朱代彬等对滚动筛进行破拆，并将穆文友成功接下。1时55分，秦安平拨打120电话，2时33分四面山镇卫生院救护车到达该厂，医生经过现场救治处理后将穆XX离厂送医，在送医院路途中，穆XX经抢救无效死亡。

（二）事故应急处置评估

1、企业应急处置

事故发生后，该厂立即调动救援力量展开救援，控制危险源，采取措施防范次生灾害衍生及事故扩大并及时向属地政府和有关部门报告事故情况，事故后果没有进一步扩大。

2、部门应急处置

（1）四面山卫生院120医生快速到达现场开展紧急救护。

（2）区应急局、四面山镇人民政府相关人员接到事故报告后第一时间赶到现场对相关工作进行安排和部署。

3、处置评估

此次事故救援相关部门到位及时，现场警戒及疏散及时有序，事故得到及时有效控制，没有引发次生事故。事故单位积极主动处理善后事宜，2021年7月17日事故单位与死者穆XX家属签订“工伤死亡赔偿协议”，支付穆XX工伤死亡丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金等人民币1600000.00元。目前，死者已安葬，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，无不稳定因素。

三、死者情况

死者穆XX，男，身份证号为5221*********543X，户籍住址：贵州省习水县**乡**村**组。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成穆XX死亡，直接经济损失约200万元。

五、事故发生的原因和事故性质

(一）事故发生的原因

1.直接原因

穆XX作业过程中，在细料仓内的滚动筛正在转动时，冒险进入危险工作区域。

2.间接原因

（1）安全防护不到位。安装有滚动筛的细料仓上部，临靠滚动筛的通道未设置防护栏杆或围挡，存在安全隐患。

（2）风险管控不力，排查风险流于形式，对危险源或危险有害因素未全面进行排查、识别、评价。事发细料仓分成上部空间和下部空间，下部空间高5米，上部空间高2.7米，上部空间安装有两个滚动筛（长3.5米、直径1.5米）、两个减速机、两个电机、传送带。该区域是破碎工工作区域，开机运行时，破碎工会到该区域查看滚动筛有无堵塞问题，班前班后，破碎工会到该区域打扫卫生，以及机修工会到该区域对机械设备进行维修保养等，该区域是一个危险源。而该厂管理上存在疏忽和侥幸，未对与该危险源相关联的人、物、场所及管理等进行认真分析、梳理，未识别存在的危险因素。

（3）安全检查不到位。主要负责人未按检查计划履行安全检查义务；日周月检查走形式、以填写检查人员名字代表检查完成，存在虚填检查人员名字，超前在检查表上签字等。

（4）安全教育培训不到位。未按规定对从业人员穆文友安全生产教育培训。

（二）事故性质

通过对事故直接原因、间接原因进行综合分析，经调查组认定，本起事故是一起生产安全责任事故。

（三）事故类别：机械伤害事故

（四）事故等级：一般事故

六、职能部门履职情况

事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”、“三责同追”相关工作。

(一）四面山镇人民政府

落实“党政同责、一岗双责”制度。每月召开安全生产与自然灾害研判会，每季度召开安全生产大会，传达相关文件精神，安排部署当月安全生产相关工作，1-6月共召开风险研判会6次，安全工作部署会7次。分管领导、安全责任科室每月按年初检查计划开展安全生产监督检查：1-6月，镇党政主要领导带队共检查企业37家次，分管领导带队检查65家次，各安全责任科室检查271家次；其中主要领导带队检查马家坪建材厂1次，分管领导带队检查马家坪建材厂2次。

印发《重庆市江津区四面山镇人民政府关于印发2021年安全生产监督检查计划的通知》（四面山府发〔2021〕1号），全年计划检查马家坪建材厂5次（分别是2月、4月、7月、10月、12月），截止2021年6月30日，实际检查马家坪建材厂共6次，共发现隐患8处，整改隐患6处，行政处罚1次。

(二）江津区应急局

2020年12月召开2021年度工贸行业安全监管工作专题研讨会，2021年4月，组织召开2021年度烧结砖瓦企业安全生产工作专题会议，对相关工作进行了安排部署。制定印发了《重庆市江津区应急管理局关于印发2021年度安全生产监督检查计划的通知》（津应急发〔2020〕126号），《2021年工贸行业安全生产监督检查计划》将全区31家烧结砖瓦企业纳入本年度执法计划。按照检查计划，1-7月，开展了烧结砖瓦企业执法检查32家次，发现隐患147条，重庆市江津区马家坪建材厂计划在8月检查；印发了《江津区深入开展工贸行业大排查大整治大执法百日行动保百年大庆工作方案的通知》（津安委办发〔2021〕30号）和《关于进一步加强高温汛期非煤矿山（含烧结砖瓦）行业安全生产工作的通知》（津应急发〔2021〕69号），对百日行动保百年大庆专项整治和高温汛期安全工作进行专题部署。截止目前，督促烧结砖瓦企业制作安全责任牌31块，悬挂宣传标语93条，检查企业27家次，发现隐患123条；2020年11月举办了2020年第三期工贸（烧结砖瓦）企业主要负责人和安全管理人员教育培训，共计73人参加培训，拟定于2021年10—11月开展烧结砖瓦企业主要负责人、安全管理人员的安全教育培训。

根据《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组认为，区应急局、四面山镇人民政府及相关监管人员能够按照要求进行了监督检查形成闭环管理，建议在本次生产安全责任事故中不予追责。

七、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位和人员

1、重庆市江津区马家坪建材厂，系本次事故发生单位，未严格落实企业安全生产主体责任：风险管制不力，安全隐患排查不到位，安全教育培训不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项之规定，建议由区应急局依法给予行政处罚。

2、施代伟，重庆市江津区马家坪建材厂厂长、投资人，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定。建议由区应急局依法给予行政处罚。

（二）建议免于追究刑事责任的人员：施代伟。通过了解、交谈、走访、调查后得知其对本次事故的发生不存在主观恶意，能够深刻反省，吸取教训，悔过态度良好：一方面悉心安抚死者家属，对死者的家庭遭遇深表同情、对死者及其家属深表愧疚并道歉；另一方面积极进行善后处理，尽最大努力给予死者家属赔偿及经济补助，取得了死者家属的谅解。本次事故善后处理没有引起不稳定因素。调查组综合以上情况考虑，建议司法机关免予追究刑事责任。

（三）其他处理意见

1、由区应急局予以撤销该厂安全生产标准化资质。

2、由区应急局对该厂开展警示约谈。

八、事故防范措施和建议

（一）该厂全面停工整改。全面排查事故隐患，由区应急局、四面山人民政府督促、复查后恢复生产。

（二）该厂要严格风险隐患管控。定期开展涵盖人、机、环、管各个方面的风险辨识；制定风险分级管控措施，杜绝和减少事故发生；加强隐患排查和治理，把隐患消灭在事故发生之前。

（三）该厂要加强安全生产教育培训。严格按培训计划开展安全生产教育培训，规范记录，严禁弄虚作假。

（四）区应急局、四面山镇人民政府要进一步落实行业管理、属地管理职责，依法加大监督检查力度，切实保证安全生产。

江津区“7.1”机械伤害事故调查组

2021年8月4日