附件

政府信息公开申请表

申请人信息	公 民	姓 名*
证件名称*
证件号码*
联系电话*
邮政编码*
联系地址*
电子邮箱
传 真
法人及其他组织	名 称*
组织机构代码*
法人或其他组织类型*	□商业企业 □科研机构 □社会公益组织

□法律服务机构 □其他
法人代表*
联系人姓名*
联系人电话*
邮政编码*
联系地址*
电子邮箱
传 真
受理机关名称*
所需信息情况	所需政府信息的名称、文号或者其他特征性描述*

政府信息的载体形式（单选）

□纸质文本

□数据电文	获取政府信息的方式（单选）

□邮政寄送

□电子邮件

□传真

□自行领取

申请人签名（盖章）：

年 月 日
注：带*的为必填。