江津慈云重庆市江津区国福建材有限公司 “2·21”一般机械伤害事故调查报告

2025年2月21日11时10分许，位于重庆市江津区慈云镇境内，重庆市江津区国福建材有限公司工人在维修滚筒筛过程中发生一起生产安全事故，死亡1人，直接经济损失约160万元。

区应急管理局接到报告后，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关规定，经区政府授权，成立了由区应急管理局牵头，区政府办公室、区公安局、区总工会、慈云镇等单位派员组成的江津区2025年“2·21”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）负责事故调查工作，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况。

重庆市江津区国福建材有限公司（以下简称：国福建材公司）成立于1999年08月23日；法定代表人：刘*；注册资金50万元；所属行业：非金属矿制品业；企业类别：有限责任公司；公司位于江津区慈云镇慈音寺社区大柏树居民小组；现有工人22人。经营范围：许可项目，露天开采，砖瓦用页岩（按许可证核定事项和期限从事经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：销售水泥、钢材、铝合金。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。公司以页岩、煤矸石等为产品原材料，主要生产页岩烧结砖，其产品有：页岩标砖、配砖、20多孔砖。根据国家环保政策发展要求，增加了脱硫和除尘设备，节能环保，集中排放。统一社会信用代码：91500***629B。

公司从成立开始先后共技改了三次，最后一次技改时间为2012年4月，现窑型为隧道窑一烘两烧，投产金额为1200万元，设计年产量折合标砖为3600万匹。

（二）事故相关人员基本情况。

郎**，男，汉族，身份证号码：513521***161X，住址：重庆市石柱县下路镇，系国福建材公司机修班职工，2025年2月21日与事故死者共同维修滚筒筛。

谭**，男，汉族，身份证号码：510225***1654，住址：重庆市江津区白沙镇，系国福建材公司装车班职工，2025年2月21日上班期间无意启动电闸，使滚筒筛转动致工人易**死亡。

刘*，女，汉族，身份证号码：510282***66827，住址：重庆市江津区，公司法人，也是公司主要负责人，负责公司全面工作。

周*，男，汉族，身份证号码：510225***7535，住址：重庆市江津区慈云镇，公司安全员，在安全科负责人刘**领导下巡查公司的安全隐患工作，平时主要负责公司的开票和安排工人装卸工作等。

（三）事发现场勘验情况。

事故发生现场位于国福建材公司原料制作车间，土、矿经粉碎机打碎后经传送带至滚筒筛筛选小颗粒后再传送到搅拌机成制砖原料。

滚筒筛四周用木板围住成为一独立小屋，一侧用一木梯上下。滚筒成圆柱形，筛长4.2米，直径1.5米，约15度角安置于空中，筛下面是传送带。滚筒筛两侧是圆弧形铁板，铁板与滚筒筛成30－15度的夹角。在距滚筒筛顶部1.4米处，滚筒筛被剪掉面积约1平方米。滚筒筛上有长约0.7米长的多根打筛胶皮带。

距滚筒筛约15米处有一个配电房，配电房用玻璃门封闭，门上挂一把新的锁，正面贴一张较干净的A4纸，纸上写着“检修设备时，禁止开电合闸”提示语（经查，事故发生后，在镇应急人员的提醒下，公司再贴上的提示语和挂的门锁），玻璃门另一侧贴有一张彩色的“配电房岗位安全风险点告知牌”。

配电房旁装有一台粉碎机，下有约1米多深坑，坑内安装有一条传送带，地面上的泥土被清理过。

现场无监控视频，未拉设警戒线，无安全防护网。

二、事故经过与伤亡人员等情况

（一）事故经过。

2025年2月21日10时50分许，装车工人谭**在粉碎机下面坑道内清理漏料往传送带上倒送渣土。机修工人易**和郎**准备去更换滚筒筛皮带。郎**在传送带上面给谭**说“我们去机修，不要开机器”。谭**一边干活一边应答说“传送带能动”。在11时10分许，谭**因要把已清理到传送带上的渣土通过传送带输送到滚筒筛后才能继续工作，且谭**不知道机修工正在修理滚筒筛，也未到滚筒筛作业现场查看，只在传送带旁叫喊一声“有人没有”，无人回答后，遂到配电房打开了传送带和滚筒筛电闸。此时机修工人易**站在滚筒筛中部更换皮带，郎**在滚筒筛底部更换皮带。滚筒筛突然运转，把易**卷进了滚筒筛和滚筒筛挡板之间的缝隙内，郎**抱住顶部的铁杆，大声呼叫：不要开电。谭**听到呼叫后立刻关闭了机器电源。此时易**被卷入到滚筒筛与挡板之间的缝隙内，呼之不应。郎**立即电话报告公司负责人刘*，刘*即刻通知安全员周*、工人邓**与郎**、谭**开展营救。刘*立即拨打了120急救电话，同时也拨打了119电话。江津区第二人民医院的120急救车于11时34分许到达现场。经过工人郎**等人把滚筒筛剪坏约一平方米后，于11时40分许，把易**从缝隙中拉出来。120车将易**拉到附近的慈云镇卫生院，经120医生抢救，易**已无生命体征，四肢畸形，胸部塌陷，无颈动脉搏动，无自主呼吸，心电图呈直线改变。12时06分医生宣布易**死亡。              

（二）死亡人员情况。

易**，身份证号码：510224***97672，男，汉族，住址：重庆市北碚区，在此次事故中受伤后经抢救无效死亡。

（三）直接经济损失。

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）计算，本次事故造成直接经济损失约为160万元。

三、事故应急处置情况及评估

（一）事故报告情况。

刘*接到现场工人事故信息后，于当日11：42时就事故情况及时、如实向慈云镇政府报告。慈云镇政府立即向区委、区政府值班室，区应急管理局报告有关情况。

（二）现场应急处置情况。

1．公司负责人看到情况后立即拨打120急救电话；

2．120指挥中心接警后，指派江津区第二人民医院医生迅速到达事发现场，对易**进行抢救。

3．119抢险人员于11：45时到达现场，拟准备抢险。

4．公司组织人员及时对被困人员进行抢救，剪坏滚筒筛后将人员从滚筒筛中救出。

（三）部门应急处置情况。

区应急管理局、慈云镇政府、慈云镇派出所以及120、119相关人员接到消息后立即赶到事故现场开展指导救援工作，对事故相关工作进行安排和部署。

（四）总体处置评估。

在此次事故中，公司老板报告及时，组织现场工人抢救得当，相关应急和救援部门到位快，事故现场疏散有序，没有引起次生事故，未造成不良社会影响。2025年2月24日，公司与死者家属在区人民法院进行调解，达成《调解笔录》，由国福建材公司向死者易**家属支付工亡赔偿金、丧葬费、供养亲属抚恤金、医疗救护费等共计160万元，目前先期款项已到位，死者已安葬，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，无不稳定因素。

四、事故原因和性质

通过现场勘查、调查询问了解，查阅相关资料及综合分析，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441－86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）分析认定，其原因如下。

（一）直接原因。

装车工人谭**未确定机修工人易**、郎**在维修滚筒筛的情况下，进入配电房开启电闸，使滚筒筛运转，导致机修工人易**被卷入滚筒筛缝隙中被机械挤压死亡。

（二）间接原因。

1．机修工人违反公司的《机械设备维修保养操作规程》的第二条进行检修作业，配电房未挂警示标志，未关厢上锁、派专人看守；

2．公司主要负责人对检维修作业制度落实监管不力，未严格督促并落实安全生产规章制度和机械设备维修保养规程；

3．公司对配电房的隐患排查治理工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；

4．公司对从业人员安全生产教育培训简单粗略，仅限于日常提醒、提示，员工落实安全生产管理制度意识薄弱。

（三）事故性质：生产安全责任事故。

（四）事故类别：机械伤害事故。

（五）事故等级：一般事故。

五、事故责任认定与处理建议

（一）建议给予行政处罚的人员。

公司负责人刘*未严格督促并落实安全生产规章制度和机械设备维修保养规程；未组织建立并落实隐患排查治理工作，并及时消除生产安全事故隐患；以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第二十一条第（五）项的规定，对此次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由区应急管理局给予其相应的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的单位。

国福建材公司系本次事故发生单位，对从业人员安全生产教育培训简单粗略，仅限于日常提醒、提示，员工落实安全管理制度意识薄弱。未严格督促并落实安全生产规章制度和机械设备维修保养规程，未及时发现并消除事故隐患。在检修设备期间未安排专人进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十三条、第四十四条第一款的规定。对此次事故负有责任。鉴于此次事故为一般事故，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由区应急管理局给予该公司相应的行政处罚。

（三）建议不予追究责任的人员。

易**，公司机修作业的负责人，安全意识淡薄，在检修期间违反公司《机械设备维修保养操作规程》，配电房未上锁、未挂警示标志、未安排专人看守，维修滚筒筛作业前未与现场的装车工人进行有效沟通，对此次事故的发生负有责任。鉴于其已在此次事故中死亡，故不予追究其责任。

周*，公司的安全员，安全意识淡薄，对公司配电房的管理工作失职，但鉴于其日常工作主要是负责公司的开票和安排工人装卸，建议不予追究其责任。

（四）建议不予追究刑事责任的人员。

谭**，安全意识淡薄，违反公司安全生产管理规定，擅自到配电房打开电闸，使机器运转滚筒筛转动，导致事故的发生。但鉴于未存在主观恶意，第一时间对易**进行抢救，积极配合事故调查工作，建议司法机关不予追究其刑事责任。

（五）事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关工作。

区应急管理局：召开了2024年度烧结砖瓦行业安全生产工作会议，研究制定《工贸行业2024年工作实施计划》，对工贸企业安全生产管理、安全教育培训、标准化创建专项整治等工作进行安排。2024年召开安全风险研判会2次，有限空间专家指导服务工作专题会1次，研究解决工贸安全突出问题。国福建材公司属来料加工烧结砖瓦企业，安全风险等级为B级（一般风险）。按照B级企业监督检查要求，2024年未将其纳入区应急管理局执法计划。2024年区应急管理局共检查工贸企业399家（次），发现隐患1478条（其中重大隐患23条），约谈企业8家，行政处罚企业23家，罚款22.8万元。2024年分片区组织工贸企业主要负责人和安全管理人员开展13期培训共2678人次，该企业2024年参加了白沙片区工贸培训。

慈云镇政府：一是加强组织领导。2月13日组织召开专题会议，研究复工复产期间的重点企业、重点领域、重点环节的安全管控，确保企业安全、科学、有序复工复产。二是强化预防工作。2月14日至18日镇主要领导带队对镇辖5家重点企业进行生产安全检查，帮助企业查找安全隐患。三是隐患排查治理。对各企业的主要问题如有灭火器临期，未开展复工复产安全培训、未制定应急处置方案等问题，对涉及有安全隐患的企业，督促其整改落实。

根据《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组认为区应急管理局、慈云镇政府相关监管人员履行了行业、属地监管职责，且监督、检查等履职情况均有记录可查，对工贸行业的安全监管履职到位，故在本次生产安全事故中不予追责。

六、事故防范措施和建议

（一）国福建材公司必须深刻汲取此次事故教训，举一反三，高度重视安全生产工作，要严格落实主体责任，加大安全生产投入，认真组织从业人员参加安全教育培训并提供相应的劳动防护用品；严格落实安全生产规章制度和操作规程，加强作业现场安全管理，认真开展隐患排查治理，及时制止违规作业行为，及时消除生产安全事故隐患，防止生产安全事故发生。

（二）区应急管理局要进一步严格执法，加强对工贸行业的安全监管，加大隐患排查力度，堵塞安全管理漏洞，对发现的安全隐患和问题督促企业及时整改完善，确保安全生产。

（三）慈云镇要按照属地管理原则进一步强化安全生产监管工作，加强检查、指导，督促帮助生产经营单位切实做好安全生产管理工作，有效预防和控制生产安全事故的发生。

        江津区2025年“2·21”一般机械伤害事故调查组

                       2025年3月11日