江津德感重庆市高精齿轮传动设备有限公司“1·2”一般物体打击事故调查报告

2026年1月2日13时03分左右，位于江津德感工业园发展中心境内，重庆高精齿轮传动设备有限公司在重齿（北京）科技有限责任公司XXXX进行齿轮箱实验时发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约200万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关规定，经区政府授权，成立了由区应急管理局牵头，区政府办公室、区公安局、区总工会、德感工业园发展中心等单位派员组成的江津德感重庆高精齿轮传动设备有限公司“1·2”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），负责事故调查工作，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，江津德感重庆高精齿轮传动设备有限公司2026年“1·2”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况。

重庆高精齿轮传动设备有限公司，类型有限责任公司（法人独资），注册资本2000万元，住所重庆市江津区XXXX，法定代表人袁XX。经营范围：设计、制造、销售高速齿轮箱、风电齿轮箱、船用齿轮箱、石油齿轮箱、石化齿轮箱、煤炭齿轮箱、有色金属齿轮箱、工业用齿轮箱、冶金齿轮箱、建材齿轮箱、环保齿轮箱、通用齿轮箱成套设备及技术咨询服务。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。统一社会信用代码915001XXXXX0827XX。

（二）事故相关单位概况。

重齿（北京）科技有限责任公司，类型有限责任公司（法人独资），注册资本200万元，住所北京市XXXXXXXXX，法定代表人程XX。经营范围：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工业自动控制系统装置制造；智能基础制造装备制造。齿轮及击轮械、变速箱制造；轴承、叶轮和传动部件制造；机械零件、部件加工，通用设备制造（不含特种设备制造）；环境保护专用设备制造；机械电气设备制造；普通机械设备安装服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目:电气安装服务。（依法须经批准的项目。经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）（不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）。统一社会信用代码915 XXXXX 039679 XX。

（三）合同签定情况。

2025年12月25日，重齿（北京）科技有限责任公司（出租方）与重庆高精齿轮传动设备有限公司（承租方）签订了《试验台租赁合同》，承租方租用出租方位于重庆市江津区XXXXXX的25WM以及50WM齿轮箱的试车测试试验台，期限为9天。《试验台租赁合同》第五条明确了双方的责任和义务，5.1承租方应遵守出租方现场施工的安全管理规定及国家、地方相关安全法律法规，进入生产现场必须按规定穿戴好安全防护用品；5.2承租方产品到达现场施工前，应提供需要试车测试的齿轮箱的试验大纲，试验大纲中应包含安全防护措施等要求；5.3承租方在齿轮箱试验布置过程应该按试验大纲要求执行，自行配备足额合格的管理人员、安全员及作业人员，全程现场监管，确保施工安全，如发生安全事故，由承租方承担全部责任；5.4承租方对测试产品设计、加工、试验大纲、台位布置过程等责任负责，因上述事项引发的质量问题、安全事故（包括但不限于人员伤亡、设备损坏、财产损失、第三方索赔等），均由承租方承担全部赔偿责任及法律责任，与承租人无关；5.5出租方向承租方提供试车测试需要的台位所需设备、试验场地，试验设备场地是否符合试车需求，由承租方自行负责检查、核实，自行排查安全隐患，如发现不符合要求的地方，应书面报告出租方，且不得使用。

2025年12月31日，重齿（北京）科技有限责任公司与重庆高精齿轮传动设备有限公司又签订了《相关方安全环保协议书》，《相关方安全风险提醒告知书》，告知了作业场所、作业过程、设备设施的安全风险，并提出了安全管理要求、防范措施、应急处置措施等。同时对重庆高精齿轮传动设备有限公司的现场人员进行了安全告知、安全教育培训，对现场作业过程中可能存在的起重伤害、物体打击、火灾爆炸、触电等风险进行了安全交底，并提出了明确的管理要求和措施。

（四）涉事齿轮箱试验项目的情况。

涉事齿轮箱型号GSC9 XXXXX由重庆高精齿轮传动设备有限公司进行装配和试验。该齿轮箱于2025年12月10日由重庆高精齿轮传动设备有限公司装配完成，2026年1月2日进行实验。齿轮箱GSC9 XXXXX传递功率为50000kW，额定输入转速为1000r/min（最高输入转速2000r/min），额定输出转速为2023r/min（最高输出转速4046/min），双向旋转，增速比为1.2.023，箱体振动值<2.9mm/s，强制润滑，润滑油牌号L－TSA46GB11120，传动效率>98%，是新产品、新工艺。

该齿轮箱采用两级同轴传动的结构形式。齿轮为人字齿，支承轴承为固定瓦轴承+可倾瓦轴承。齿轮及齿轮轴材料采用20CrMnMo，低速轴材料采用42CrMo。齿轮精度等级为4级精度，齿面经渗碳淬火处理后齿面硬度为HRC58~62。高速轴动平衡等级G1，低速轴动平衡等级G2.5。

（五）事故发生经过。

2026年1月2日13时03分左右，作业现场人员陈XX、陈XX（重庆智展齿轮传动有限公司），重庆高精齿轮传动设备有限公司电工蒲XX、装配钳工刘XX在进行齿轮箱实验作业时，高速旋转齿轮断裂，导致箱体破裂，箱体碎皮飞出击中现场电工班XX蒲XX。事故发生后，陈XX立即组织开展救援，并拨打了120和110。区中医院13点30分许120急救车到达现场，经医生现场抢救无效，于13点40分宣布蒲XX死亡。

（六）事发现场勘验情况。

事故现场位置位于重齿（北京）科技有限责任公司XXXX，现场可见破裂的齿轮箱碎皮，离箱体距离约5.6米处有一摊血迹。打击物为齿轮箱一块箱体碎皮。现场厂房顶部的钢结构被击穿。

事故现场

（七）人员伤亡及直接经济损失情况。

1．死者基本情况

蒲XX，男，汉族，1973年8月16日出生，住重庆市江津区鼎山大道XXXXXXX，身份证号码：5102311973XXXXXXXX。重庆高精齿轮传动设备有限公司电工班XX，在本次事故中死亡。

2．直接经济损失

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）计算，本次事故造成直接经济损失约为200万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故报告情况。

陈XX（重庆高精齿轮传动设备有限公司XXXXX）13时10分接到现场工人事故信息后，迅速赶到现场对伤者进行救治，安排现场工作人员拨打120急救电话和110报警电话，同时将情况报告了德感工业园发展中心相关负责人。德感工业园发展中心于当日14时40分就事故情况及时、如实向江津区委、区政府值班室，区应急管理局报告有关情况。

（二）现场应急处置情况。

1．现场工人看到情况后立即拨打120急救电话和110报警电话，并对事故现场进行疏散以及警戒。

2．120指挥中心于当日13时12分接警后，区中医院于13时30分到达事发现场，对伤者进行急救，13时40分现场宣布临床死亡。

3．当日13时25分许，德感派出所民警到达重齿公司现场。14时许，殡仪馆派车将死者拉到江津殡仪馆。

（三）部门应急处置情况。

区应急管理局、德感工业园发展中心、德感派出所以及120相关人员接到消息后立即赶到事故现场开展指导救援工作，对事故相关工作进行安排和部署。

（四）善后处理情况。

2026年1月4日，重庆高精齿轮传动设备有限公司与死者蒲XX家属达成《工伤死亡赔偿协议书》，由重庆高精齿轮传动有限公司向死者蒲XX家属支付死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等共计241万元。目前全部款项已到位，死者已安葬，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，无不稳定因素。

（五）总体处置评估。

在此次事故中，企业负责人报告及时，组织现场工人抢救得当，相关应急和救援部门到位快，事故现场疏散有序，没有引起次生事故，未造成不良社会影响。

三、事故原因分析

通过现场勘查、提取监控录像、调查询问了解，委托专业鉴定公司进行鉴定，查阅相关资料及综合分析，根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）分析认定如下：

（一）直接原因。

在进行齿轮箱GSC9XXXX实验时，该齿轮箱齿轮高速旋转时，齿轮断裂导致箱体破裂，箱体碎皮飞出击中正在作业的蒲XX脑部。

（二）事故鉴定情况。

2026年1月12日，区应急管理局委托重庆知津鉴定科技有限公司对GSC9XXXX大型齿轮增速箱低速齿轮进行取样检测。2026年2月14日，重庆知津鉴定科技有限公司出具《重庆知津鉴定科技有限公司鉴定意见书》（YZJ〔2026〕质鉴字第003号），鉴定意见如下：

GSC9XXXX齿轮箱增速箱低速齿轮产生裂纹的主要原因系齿轮材料内部氢含量较高，且通孔采用两头衔接加工，衔接处成不规则直角台阶，在应力集中的通孔中间部位（表层存在渗碳层的不均匀淬火组织，进一步加剧应力集中效应）引发“静态疲劳”氢脆断裂，最终导致齿轮失效。

（三）间接原因。

1．齿轮箱实验现场安全管理缺失。按照《安全生产法》第二十条规定：生产经营单位应当具备有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。重庆高精齿轮传动设备有限公司未严格按照试验作业标准和租赁场地要求，制定安全专项措施，配备管理人员、安全员进行全程现场监管。

2．专门的安全教育培训、有效的安全防护措施缺失。按照《安全生产法》第二十九条规定：生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。重庆高精齿轮传动设备有限公司没有针对齿轮箱GSC9XXXX试验开展专门的安全教育培训，未采取有效的安全防护措施。

四、有关监管部门履职情况

（一）区应急管理局。1．合理制定年度计划，实行分类分级监督检查。制定了《2025年安全生产监督检查计划》，将规模以上企业和“四涉一有限一使用”重点领域安全风险等级高的企业119家纳入了年度监督检查计划。2．强化基础建设，提升本质安全水平。组织金属冶炼、粉尘涉爆、有限空间作业重点行业领域企业主要负责人、安全管理负责人安全教育培训5次539人；其他工贸企业主要负责人、安全管理人员13次2409人；督促机械制造行业重点企业安全生产分管负责人、专职安全管理人员、班组长187人参加工伤预防能力提升培训。推动涉金属冶炼企业23家和一般工贸企业10家投保安责险，督促指导保险机构深入企业做好事故预防工作。完成所有涉粉作业10人以上金属粉尘、木粉尘企业接入粉尘在线监测预警系统。完成所有涉粉作业10人以上金属粉尘、木粉尘企业接入粉尘在线监测预警系统。3．聚焦重大事故隐患，开展精准执法行动。开展工矿商贸企业检维修及动火作业安全问题集中整治、开展工贸行业粉尘涉爆专项整治等系列行动。开展执法检查241家次，发现隐患952项，其中重大事故隐患64项，警示约谈企业12家，立案调查并实施行政处罚19家，罚款27.5万元，对检查中发现的安全隐患进行督促整改，全部通过回复和复查形成整改闭环。2025年我局牵头组织开展了复工复产、第一季度安全生产和地质灾害防治工作帮扶督导和第二季度安全生产明查暗访和自然灾害防治工作指导，累积检查镇街43个（次）、平台9个（次）、重点行业部门8个，发现并督促镇街、平台、有关部门和企业消除事故隐患240项。10名局领导分片区、分行业联系指导协调镇（街）、平台（工业园）、部门安全生产工作。重庆高精齿轮传动设备有限公司于2024年7月通过安全生产标准化三级定级、不是“四涉一有限一使用”企业、近三年未发生安全生产亡人事故，属于A级企业（低风险）。依照《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，区应急管理局履行了行业监管职责，故在本次生产安全责任事故中不予追责。

（二）德感工业园发展中心。1．班子成员带队履职。班子成员严格按照“党政同责、一岗双责”和“三个必须”的原则履行职责，每月带队开展安全检查，确保安全生产监管责任得到有效落实。2025年由领导班子带队开展安全检查60余次。2．2025年安全监管完成情况。按照《德感工业园发展中心2025年安全生产监督检查执法计划》，2025年度执法计划检查企业24家，实际检查企业421家，发现隐患576个，均已整改完成。围绕“工贸企业重大事故隐患判定标准”，全年组织专题培训13场次，覆盖企业主要负责人、安全管理人员及一线技术骨干1000余人次。四是以“人人讲安全、个个会应急”为主线，开展形式多样、内容丰富的主题宣传教育活动11场次，通过入企宣传、发放宣传资料等方式，直接参与及辐射影响员工、群众超过12000人次。依照《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，德感工业园发展中心履行了属地监管职责，且监督、检查、提醒等履职情况均有记录可查，故在本次生产安全责任事故中不予追责。

五、事故责任认定与处理建议

（一）建议不予追究责任的人员。

蒲XX，重庆高精齿轮传动设备有限公司XXXX，在本次事故中没有责任，建议不予责任追究。

（二）建议不予责任追究的单位。

重齿（北京）科技有限责任公司在此次实验中，按照承租协议对现场人员进行了安全风险告知、安全教育培训及安全技术交底等，履行了相关责任义务，建议不予责任追究。

（三）建议给予行政处罚的人员。

袁XX，重庆高精齿轮传动设备有限公司XXXX，未对齿轮箱GSC9XXXX试验组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查和治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项之规定。袁XX对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由区应急管理局对其依法进行行政处罚。

（四）建议给予行政处罚的单位。

重庆高精齿轮传动设备有限公司，在进行齿轮箱GSC9XXXX试验时，未严格按照实验场地租赁要求，制定安全专项措施，配备专业管理人员，履行安全责任；未开展专门的安全教育培训、有效的安全防护措施缺失等，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条、二十九条规定。重庆高精齿轮传动设备有限公司本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由区应急管理局对其依法进行行政处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）重庆高精齿轮传动设备有限公司要认真吸取“1·2”一般物体打击生产安全事故教训，统筹发展和安全，举一反三，依法履行安全生产主体责任，层层压实安全监管责任，提高安全生产水平。一是设备本质安全整改。立即对试验设备、传动部件、防护装置全面安全评估与强度校核；建立试验前设备安全验收与风险确认制度，不合格严禁投入使用。二是双重预防机制整改。将所有临时作业、试验作业纳入风险分级管控，开展专项风险辨识、分级、管控、告知；健全隐患排查治理闭环（排查－登记－整改－销号），试验前后必须专项检查；明确临时作业风险管控责任人，确保双重预防机制覆盖非常规作业。三是安全培训与交底整改。建立齿轮箱试机试验专项安全培训制度，凡参与人员必须培训考核合格、签字确认；培训内容设备风险、防护要求、禁止行为、应急处置、事故案例。四是齿轮箱试机试验制度与现场管理。严格执行作业前安全技术交底，书面记录、全员签字、全程留痕，杜绝“先干后补”；制定《齿轮箱试机试验安全管理规定》，明确作业审批、安全方案、现场监护、安全确认、应急准备，严禁无规程、无审批、无监护、无防护、无交底开展齿轮箱试机试验；落实“谁审批、谁负责、谁监护、谁确认”责任链条；压实主要负责人、技术负责人、安全管理人员、现场负责人安全职责；对本次事故相关情况进行公示，开展全员警示教育；把齿轮箱试机试验安全纳入日常考核与绩效，杜绝同类事故。

（二）区应急管理局要进一步强化管理，严格执法，加大安全检查频次，加强对工贸行业的安全监管。一是合理制定年度计划，实行分类分级监督检查。二是持续加大实施安全生产源头治理，严格安全设施“三同时”管理；强化金属冶炼、粉尘涉爆、有限空间作业重点行业领域安全教育培训；推动涉金属冶炼企业和一般工贸企业投保安责险，推进重点领域监测预警建设，粉尘涉爆领域落实“减人降尘”措施。三是持续聚焦金属冶炼、粉尘涉爆、有限空间作业、危险化学品使用等高风险领域，以及动火、吊装、高处作业、临时用电等危险作业环节，持续开展工矿商贸企业检维修及动火作业安全问题集中整治、开展工贸行业粉尘涉爆专项整治等系列行动，堵塞安全管理漏洞，对发现的安全隐患和问题督促生产经营单位及时整改完善，不断推动工贸企业重大事故隐患动态清零工作落实落地。

（三）德感工业园发展中心要按照属地管理原则进一步强化安全生产监管工作，加强检查、指导，督促、帮助生产经营单位切实做好安全生产管理工作。一是持续开展安全管理法律法规和专业知识培训，全面提升应急管理业务能力；二是大力清查园区安全和消防重大隐患问题，以“三铁”精神开展整治工作；三是重点针对各类新业态、老旧厂房、薄弱环节等综合施策，着力提升应急反应能力、综合救援能力，设施设备承载能力，有效预防和控制生产安全事故的发生。

      江津德感重庆高精齿轮传动设备有限公司

        “1·2”一般物体打击事故调查组

             2026年5月11日