江津双福工业园发展中心 “10·10”一般跌落事故调查报告

2025年10月10日11时许，位于重庆市江津区双福工业园发展中心境内，重庆园创科技有限公司车间内一工人在焊接水池作业过程中发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失约135万元。

区应急管理局接到报告后，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关规定，经区政府授权，成立了由区应急管理局牵头，区政府办公室、区公安局、区总工会、双福工业园发展中心等单位派员组成的江津区2025年“10·10”一般跌落事故调查组（以下简称“事故调查组”）负责事故调查工作，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，江津双福工业园发展中心“10·10”一般跌落事故是一起生产安全责任事故。

一、项目基本情况及事故相关单位概况

（一）项目基本情况。

1．发包单位：重庆园创科技有限公司（以下简称“园创公司”）。统一社会信用代码：91500116MADM2EGYXJ，法定代表人：胡某某。公司主要负责人：胡某。成立日期：2024年5月17日。目前公司设备正在安装调试，预备生产摩托车油箱。

2．承包人：李某，公民身份号码：510225XXXX2652，住址：重庆市江津区双福街道。

3．项目情况：2025年9月21日，园创公司实际负责人胡某与李某达成口头协议，以“包工包料”形式，将园创公司安装焊接水池作业的劳务以1.6万元价格发包给李某，双方未签订书面承包合同。李某遂联系文某商谈安装焊接水池作业。9月23日，文某某、严某等三人查看作业现场后，便与李某达成口头协议，以1.5万元价格承揽焊接水池作业的劳务，双方未签订书面承包合同。9月24日，文某某、严某等三人开始焊接水池作业，一直做工至9月29日下午因国庆假日，停工放假回家，10月10日继续到园创公司焊接水池作业。

（二）事故发生经过。

2025年10月10日8时许，承揽水池焊接作业的工人文某某、罗某某、严某三人，继续在园创公司内进行水池安装焊接作业。文某某、罗某某二人焊接水池内部，严某一人在水池外面用铝条焊接加固水池。至12时3分许，文某某、罗某某收班从水池内出来叫严某一同吃午饭，发现严某倒在通道地面上，呼之不应，眼睛紧闭，手脚僵硬，地上有血迹。文某某、罗某二人遂把严某抬到外面宽敞处进行抢救。罗某某立即拨打120急救电话，12时16分许120急救车到达现场，经医生现场抢救无效，12时26分许宣布严某死亡。

事故现场（喷淋线与水池之间的通道）

（三）事故相关人员基本情况和直接经济损失情况。

1．事故相关人员基本情况。

严某，男，汉族，身份证号码：500381XXXX151X，年龄35岁。特种作业操作证为：T500318XXXX151X，作业类别：焊接与热切割作业，有效期限为2025年1月24日至2031年1月23日。住址：重庆市江津区四面山镇，在此次事故中受伤后经抢救无效死亡。

文某某，男，汉族，身份证号码：500381XXXX1515，住址：重庆市江津区四面山镇，与李某达成协议承包水池焊接作业的联系人。

罗某某，男，汉族，身份证号码：510225XXXX929X，住址：重庆市江津区四屏镇，与文某某一同焊接水池内部的工人。

胡某：汉族，男，身份证号：510225XXXX2657，园创公司实际负责人，将公司水池焊接作业以口头协议发包给李某 。

胡某某，汉族，女，身份证号码：500381XXXX2127，住址：重庆市江津区双福街道，园创公司法定代表人。

2．直接经济损失情况。

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）计算，本次事故造成直接经济损失约135万元。

（四）事发现场勘验情况。

事故发生现场位于园创公司一楼车间内，机器设备处于安装调试中。有铝合金做的喷淋线和水池，水池高约2.6米，喷淋线高约3.7米，两物体沿车间竖行排放，形成一条约20米通道。通道宽0.52米，通道距地面约1.34米处搭有2块自做的木板（长0.65米，宽约0.4米，厚0.05米），一块木板平稳放于喷淋线和水池卡槽内，另一块一端翘起。喷淋线卡槽宽约0.03米，水池卡槽宽约0.1米。喷淋线一端放有一台红色电焊机，型号为JASIC佳士。木板下水泥地上有焊枪一支，一双黑色手套，水泥地上有一片血迹，一顶黑色工作帽在血迹前约一米处，一副黑框眼镜放于水池第一横槽内。水池竖柱上在两侧各有2个焊点，仅一根竖柱上一侧没有焊点。地面上放有多根铝合金柱子，主要用于加固水池，焊接在水池外面。现场无监控视频。

二、事故原因分析

（一）事故鉴定情况。

2025年10月10日，区应急管理局委托重庆市正鼎司法鉴定所对严某死因进行勘验并进行尸表检验、死亡原因分析。2025年10月28日，重庆市正鼎司法鉴定所出具《重庆市正鼎司法鉴定所司法鉴定意见书》（重正司鉴所〔2025〕病司鉴字第4号），分析意见如下：

根据委托方提供现有案情介绍显示，被鉴定人严某于现场高处工作，发现时其躺在工作地点下方地面；本次检验主要发现其右侧顶枕部较大头皮下血肿，右枕部可见一处挫裂创，颅骨叩击可闻及破响音，右侧肩胛区可见皮下出血，右侧肩胛骨近关节盂位置可扪及骨擦感、闻及骨擦音，其余体表未见新鲜损伤；应认为被鉴定人严某符合高坠伤损伤机制，其着地部位为右枕部及右侧肩背部。

现场检查被鉴定人严某内裤上、肛周可见粪迹，尿道口可见清亮液体，衣物上未见呕吐物痕迹；结合委托方案情介绍及抢救时情况介绍，被鉴定人严某被工友及家属发现时已出现四肢僵硬，根据《法医病理学》第5版相关内容，尸僵一般自死后1～3小时开始；应认为被鉴定人严某死亡过程发生迅速。

头部受外力作用时，脑组织在颅腔内大幅度移动，引起脑组织损伤；被鉴定人严某的损伤机制可导致脑挫伤、脑干损伤等严重颅脑损伤；结合被鉴定人严某死亡过程发生迅速、有大小便失禁表现等情况综合分析推断，被鉴定人严某因高坠致颅脑损伤引起中枢系统功能障碍死亡的可能性大。

鉴定意见为：被鉴定人严某因高坠致颅脑损伤引起中枢系统功能障碍死亡的可能性大。

（二）事故原因。

严某在高处焊接作业时，未使用公司提供的安全梯，用自制木板作平台卡在两物体间，站在离地面1.34米高处作业过程中失稳跌落地面死亡。  

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故报告情况。

李某12时6分接到现场工人事故信息后，迅速赶到现场对伤者进行救治，并于12时26分拨打110报警电话。警察到现场后，立即报告双福工业园发展中心相关负责人。双福工业园发展中心于当日15时36分就事故情况及时、如实向江津区委、区政府值班室，区应急管理局报告有关情况。

（二）现场应急处置情况。

1．现场工人看到情况后立即拨打120急救电话。

2．120指挥中心于当日12时6分接警后，区第一人民医院于12时16分到达患者坠落现场，对伤者进行急救，12时26分现场宣布临床死亡。

3．当日12时50分许，双福派出所民警到达园创公司现场，并报告双福工业园发展中心相关人员。13时许，殡仪馆派车将死者拉到双福殡仪馆。

（三）部门应急处置情况。

区应急管理局、双福工业园发展中心、双福派出所以及120相关人员接到消息后立即赶到事故现场开展指导救援工作，对事故相关工作进行安排和部署。

（四）善后处理情况。

2025年10月17日，李某牵头与死者严某家属达成《人民调解协议书》，由李某向死者严某家属支付死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等共计135万元。目前全部款项已到位，死者已安葬，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，无不稳定因素。

（五）总体处置评估。

在此次事故中，项目负责人报告及时，组织现场工人抢救得当，相关应急和救援部门到位快，事故现场疏散有序，没有引起次生事故，未造成不良社会影响。

四、相关经营单位及监管部门履职情况

（一）园创公司。

该公司于2024年5月注册成立有限公司，目前公司组织机构设置及安全管理机构拟在筹建、工人正在招录中，暂未进行生产。公司所需的主要设备由厂方派员负责安装调试，主要设备已安装调试完成。公司负责人胡某每日在公司负责监督、巡视和管理设备的安装调试及筹建工作。调查组结合该公司的日常经营管理情况，对涉事人员的资格审核、安全教育培训、设备调试期间的管理、劳动防护用品的使用等方面进行调查，未发现其与事故有因果关系的违法违规行为。

（二）双福工业园发展中心。

一是班子成员带队履职。班子成员严格按照“党政同责、一岗双责”和“三个必须”的原则履行职责，每月带队开展安全检查，确保安全生产监管责任得到有效落实。2025年由领导班子带队开展安全检查60余次。二是开展大排查大整治大执法活动。2025年通过配合各级部门、联合三方机构、落实日常监管等方式，共开展综合监管180余次，发现安全隐患并整改落实700余条。三是开展安全生产警示教育活动。2025年以来对企业主要负责人和安全生产管理人员共培训企业主要负责人和安全管理人员480余人次，发布预警信息40余条，开展现场宣传活动3场次，发放宣传资料900余份。四是引入第三方机构进行安全技术服务。对132家重点企业进行隐患排查，对涉尘涉爆有限空间企业指导检查64次。对230家厂房、库房进行消防隐患排查，完成1家新入驻企业现场排查，出具专家意见书2份，检查工地3家。园创公司由中心安全信访环保科进行安全生产综合监督，由制造业发展科进行日常安全监管工作，对在建项目外包情况，均要求企业与第三方机构签订安全责任书，明确安全职责。

根据《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组认为园创公司和双福工业园发展中心相关监管人员履行了行业、属地监管职责，且监督、检查等履职情况均有记录可查，对工贸行业的安全监管履职到位，故在本次生产安全事故中不予追责。

五、调查发现的其他问题

经调查发现，工人文某某、罗某某二人，均从事多年的焊接工作，原获得过经过相关部门考核国家认可的焊工资格证，经查实，现该证件已过期，两人都没有继续再教育，重新考核获得焊工资格证。

六、事故责任认定与处理建议

（一）建议免于追究责任的人员。

严某，安全意识淡薄，在焊接水池作业中，不使用公司提供的安全梯，而用自制的木板搭建平台，冒险作业，且不正确佩戴和使用安全帽，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于其已在此次事故中死亡，建议免于追责。

（二）建议不予追究刑事责任人员和行政责任的人员。

李某，自然人，从园创公司承揽水池焊接作业的劳务后又转包给文某某、严某等人，鉴于其对工人进行了安全教育，也提供了安全梯，第一时间对严某进行抢救，积极配合事故调查工作，并妥善进行了赔偿。且死者严某持有特种作业资质，长期进行焊接工作，能独立开展相关工作，无需对其作业进行生产组织。结合事故调查组召开的事故分析会议结论和重庆市循源律师事务所的法律意见，建议不再追究李某刑事和行政责任。

（三）对相关责任人员的处理建议。

文某某、罗某某二人，特种作业资质证件过期，仍从事相关作业，建议由四面山镇政府和四屏镇政府对其开展约谈，通知其参加焊接作业特种作业资格考试，未取得特种作业资格证前不许从事焊接与热切割作业。

（四）建议不予追究行政责任的单位。

园创公司，从调查情况看，将简单作业事项交给李某承揽，虽未签订书面协议，但符合一般常理，在李某承认该作业承揽关系条件下，可以认定，此案中园创公司与李某的承揽关系成立。李某再把该作业承包给文某某等人，该作业的安全管理等便由李某和文某某负责。在该水池作业建设过程中，园创公司尽到了安全提醒和注意义务，并提供了相应的劳动防护用品，公司相关人员开展了巡视巡查，并对现场工人进行了口头安全提醒。且该公司还未进行正式生产，无明显违法违规行为，建议不再追究园创公司责任。

七、事故整改和防范措施

（一）李某必须深刻汲取此次事故教训，举一反三，高度重视安全生产工作，要严格落实主体责任，严格审查特种作业人员的资格证书，杜绝无证上岗现象，加强对特种作业人员的安全教育管理和培训；严格落实安全生产规章制度和操作规程，加强作业现场安全管理，认真开展隐患排查治理，及时制止违规作业行为，及时消除生产安全事故隐患，防止生产安全事故发生。

（二）园创公司要加强对项目承包的安全监管，严格落实企业安全生产主体责任，严格遵守《安全生产法》，严禁将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或相应资质的单位或个人，发包单位必须与承包单位签订安全生产管理协议，明确安全职责，并加强对承包单位作业过程的全程监督和管理，坚决杜绝“以包代管”“包而不管”。

（三）双福工业园发展中心要按照属地管理原则进一步强化安全生产监管工作，加强对生产经营单位，特别是新建的生产经营单位的检查、指导、帮助，切实做好安全生产管理工作，有效预防和控制生产安全事故的发生。