江津珞璜重庆金凯特殊钢制品有限公司 “8·12”一般高处坠落事故调查报告

2024年8月12日8时4分许，位于江津区珞璜工业园发展中心境内，重庆金凯特殊钢制品有限公司精炼炉班组工人邓XX在精炼炉上接换电极时，发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失172.19万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》《重庆市江津区人民政府关于授权重庆市江津区应急管理局牵头生产安全事故调查处理相关事宜的通知》（江津府〔2022〕160号）等规定，成立了由区应急管理局牵头，区公安局、区总工会、珞璜工业园发展中心等部门派员参加的江津区“8·12”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）。同时邀请区纪委监委、区检察院派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况。

公司名称：重庆金凯特殊钢制品有限公司；类型：有限责任公司；住所：重庆市江津区珞璜工业园B区；注册资本：伍佰万元整；成立日期：2005年5月17日；统一社会信用代码：91500116774856451W；经营范围：一般项目：常用有色金属冶炼；研发、加工、生产、销售：机械铸造件、不锈钢锻件、合金钢锻件、工模具锻件、机械坯件、普通机械零配件、锻件、锻轴、钢铁铸件、机电设备、电动工具、合金【不得从事钢铁行业相关产品制造】；销售：冶金辅料、耐火材料；货物及技术进出口业务（国家禁止和限制的除外）；废旧物资回收（含生产性废旧金属）。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】；法定代表人：李XX。

（二）合同签订情况。

2023年5月5日，邓XX与重庆金凯特殊钢制品有限公司签订《劳动合同》，合同期限自2023年5月6日起至2026年5月5日止。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过。

2024年8月12日1时36分许，精炼炉班组召开班前会，会后开始上班。8时许，精炼炉工人邓XX站在精炼炉支臂上将行车运来的电极接到精炼炉上的电极上并拧紧。精炼炉工人彭XX站在精炼炉下配合邓XX接电极。接好电极后，邓XX去取电极上的螺丝头，因他手够不到螺丝头的位置，所以他松下电极上的螺栓环到他新接的电极下方。8时4分许，邓XX用手扶住新接的电极，右脚踩在刚松下的螺栓环上，左脚准备踩在螺栓环上的过程中从精炼炉上摔下来。公司在场工人立即拨打120电话，但公司副总巫XX见邓XX脸色不对，就立即用公司的车送邓XX到重庆市江津区第三人民医院。经医院抢救，于8时40分宣布邓XX抢救无效死亡。

（二）事故应急处置及评估。

1．企业应急处置。

事故发生后，事故单位立即组织在场员工对邓XX进行施救，并拨打120急救电话和珞璜派出所报警电话。同时，将邓XX送到重庆市江津区第三人民医院进行抢救。

2．部门应急处置。

区应急管理局、珞璜工业园发展中心、珞璜派出所相关负责人接到报告后立即到达现场，对事故相关工作进行安排和部署。

3．总体处置评估。

2024年8月12日晚，重庆金凯特殊钢制品有限公司与死者邓XX家属签订《协议书》，赔偿金额为167.19万元。当晚，又签订《补充协议书》，补偿金额为5万元。两项合计赔偿金额为172.19万元。目前，死者已安葬，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，无不稳定因素。

此次事故，事故单位、相关部门到位及时，事故现场疏散及警戒及时有序，没有引起次生事故，未造成不良影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况。

邓XX，男，现年60岁，身份证号码：5130**********3530，系四川省XX县XX镇XX村X组人，重庆金凯特殊钢制品有限公司工人，在此次事故中死亡。

（二）直接经济损失情况。

丧葬及善后赔偿费用：172.19万元。

四、事故现场勘验情况

事发现场位于重庆金凯特殊钢制品有限公司精炼炉，精炼炉上有新接好的电极，电极所处平台有一红色安全帽位于精炼炉边缘平台上。精炼炉下的炉坑里可见部分血迹。经测量，邓XX从电极上坠落至炉坑高度约6.2米。

五、事故发生原因和事故性质

通过现场勘查、调查询问了解，查阅相关资料及综合分析，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441－86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）分析认定，其原因如下。

（一）直接原因。

死者邓XX安全意识淡薄，未落实公司《精炼炉安全操作规程》第（一）项和第（四）项要求，在未正确佩戴安全帽和未佩戴安全带等劳动防护用品的情况下接电极。

（二）间接原因。

1．重庆金凯特殊钢制品有限公司落实生产安全事故隐患排查治理制度不力，未采取有效技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

2．重庆金凯特殊钢制品有限公司落实对从业人员进行安全生产教育和培训不力，建立安全生产教育和培训档案不到位。

3．重庆金凯特殊钢制品有限公司执行《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》（原国家安监总局91号令）不到位，未按要求配足专职安全管理人员。

4．重庆金凯特殊钢制品有限公司法定代表人、总经理督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患。

（三）事故性质：生产安全责任事故。

（四）事故类别：高处坠落事故。

（五）事故等级：一般事故。

六、事故单位存在的主要问题

重庆金凯特殊钢制品有限公司，落实生产安全事故隐患排查治理制度不力，未采取有效技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；对从业人员进行安全生产教育和培训不力，建立安全生产教育和培训档案不到位；执行《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》（原国家安监总局91号令）不到位，未按要求配足专职安全管理人员。

七、事故责任认定与处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位。

重庆金凯特殊钢制品有限公司，落实生产安全事故隐患排查治理制度不力，未采取有效技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；对从业人员进行安全生产教育和培训不力，建立安全生产教育和培训档案不到位；执行《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》（原国家安监总局91号令）不到位，未按要求配足专职安全管理人员。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第二十八条第一款、第四款和《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》第十条之规定，对此次事故负有责任。鉴于此次事故为一般事故，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员。

1．李XX，重庆金凯特殊钢制品有限公司法定代表人，总经理。督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，对此次事故负有责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由区应急管理局给予李XX相应的行政处罚。

2．霍X，重庆金凯特殊钢制品有限公司环安主管。组织、参与本单位安全生产教育和培训不力，如实记录安全生产教育和培训情况不到位；检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项和第（五）项之规定，对此次事故负有责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由区应急管理局给予霍X相应的行政处罚。

（三）免予追究责任人员。

邓XX，安全意识淡薄，未落实公司《精炼炉安全操作规程》要求，在未正确佩戴安全帽和未佩戴安全带等劳动防护用品的情况下接电极，导致事故发生，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其本人已在此次事故中死亡，故免予追究其责任。

（四）不予追究刑事责任的人员。

李XX，违反安全生产管理规定情节轻微，未存在主观恶意。事故发生后，积极组织并参与事故救援和善后处理事宜，同时，积极配合事故调查工作。故建议司法机关不予追究刑事责任。

（五）事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关工作。

1．区应急管理局相关情况。

（1）执法计划制定及落实情况。年初，该局制定并下发了《2024年安全生产监督检查计划》，并把重庆金凯特殊钢制品有限公司纳入2024年执法检查计划。1－7月应检查全区工贸企业82家（次），实际检查220家（次），检查排查安全隐患787处，行政处罚企业16家，共计罚款16.6万元。对检查中发现的安全隐患进行督促整改，现已全部整改闭环。2024年4月9日，该局执法人员依据年度执法计划对该企业开展了执法检查，发现问题隐患2条，已全部闭环整改。

（2）重点工作开展情况。一是深入开展粉尘涉爆企业突出违法行为集中执法1号行动。采取“专班负责、专项核查、专家指导”的方式，会同专家对全区26家重点粉尘涉爆企业开展“会诊式”安全检查，发现粉尘涉爆重大隐患2条，已整改2条，行政处罚2家，罚款2.6万元。二是强力推动工贸行业重大事故隐患动态清零行动。分行业组织专家对全区100余家“四涉一有限一使用”重点工贸企业主要负责人、安全管理人员对工贸企业重大隐患判定标准逐条进行解读培训，要求企业逐步建立完善重大事故隐患自查自改常态化机制。在执法检查中对于重大事故隐患重点事项做到“逢检必查”、“逢查必考”，督促企业主要负责人和相关人员学习掌握标准，提高风险隐患排查整改质量。三是深化工贸重点企业有限空间作业专家指导服务工作。按照“动员培训、现场会诊、交流研讨、讲评反馈”四位一体的工作模式，进一步梳理全区工贸行业有限空间重点企业57家，组织相关企业主要负责人和安管人员在中粮粮油工业（重庆）有限公司开展了有限空间作业事故应急救援演练现场观摩会，进一步提升了全区工贸行业重点企业有限空间管理水平。四是有序推动燃气管道“带病运行”专项治理。今年以来，检查涉使用燃气企业94家次，发现问题隐患9条，全部完成闭环整改。

（3）安全培训开展情况。今年4－7月，指导重庆富民培训学校对全区工贸企业主要负责人和安全管理人员采取集中学习、线上学习、网上考核的方式开展教育培训13期2400余人，不断提高工贸企业安全管理人员的安全意识和责任意识。

2．珞璜工业园发展中心相关情况。

（1）安全工作开展部署情况。该中心高度重视安全生产工作。一是定期安排部署安全工作，每月召开会议安排部署安全生产工作，并在节前等重要时间节点带队检查安全生产工作。1－7月，主要领导共召开16次安全会议，带队检查企业安全9家次；分管安全领导（4－6月借调出去巡察）共召开5次会议，带队检查企业安全13家次。二是严格落实一岗双责制度。分管领导对分管领域安全形势进行每月分析研判，各部室对联系企业进行每半年全覆盖安全检查，上半年各部室共检查企业994家次。

（2）执法检查情况。按照《江津综保区（珞璜工业园）2024年安全生产监督检查计划》，1－7月应执法检查企业58家（次），实际检查69家（次），检查排查安全隐患231处，约谈企业9家次，行政处罚企业2家，共计罚款0.4万元。对检查中发现的安全隐患进行督促整改，全部通过回复或复查形成闭环。重庆金凯特殊钢制品有限公司因通过了三级安全生产标准化，且避免与区应急管理局重复检查，故未纳入2024年度执法检查计划。2024年4月9日，该中心安全应急科联合区应急管理局对重庆金凯特殊钢制品有限公司开展了执法检查，发现问题2个，均已督促整改。

（3）安全宣传教育工作情况。一是3月份开展建设项目安全工作培训会和职业健康安全培训会，辖区企业主要负责人和安全管理人员约1500人次参加会议。二是组织开展应急演练和安全知识宣讲。 4月18日，组织100余家重点企业的安全管理人员及物业管理人员开展消防应急演练和安全知识宣讲；5月29日，联合区第三人民医院组织30多家房东物业、工贸企业受限空间主要负责人到西部诚通厂房开展有限空间应急演练，并讲解作业重点注意事项。三是深入开展安全生产月宣传活动。6月13日，联合珞璜消防救援站开展以“人人讲安全、个个会应急－畅通生命通道”为主题的“安全生产月”再动员、再部署活动，召集园区110家企业参加活动。四是开展安全生产知识和管理能力考核取证培训。2024年7月11日至26日，邀请培训学校到园区，对园区企业负责人和安全管理人员1500余人进行了安全生产知识和管理能力考核取证培训。

根据《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组认为区应急管理局和珞璜工业园发展中心已履行行业主管部门和属地安全管理职责，且监督检查情况均有记录可查，建议在本次生产安全责任事故中不予追责。

八、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议。

（一）重庆金凯特殊钢制品有限公司要认真汲取事故教训，举一反三，预防和避免类似事故再次发生。公司要认真落实企业的安全生产主体责任，相关责任人员要认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时排查并消除生产安全事故隐患；要进一步加强对从业人员的安全生产教育和培训，建立健全安全生产教育和培训档案，并如实记录。同时，按要求配足专职安全管理人员

（二）区应急管理局要按照行业监管责任，进一步依法加大监督检查指导力度，确保安全生产。

（三）珞璜工业园发展中心要按照属地管理原则，依法开展辖区内生产经营单位安全生产监管，压实企业安全生产主体责任，有效预防和控制生产安全事故的发生。