江津德感重庆瑞丽诺信包装制品有限公司“12·6”一般火灾事故调查报告

2023年12月6日6时44分许，位于德感工业园发展中心境内的重庆瑞丽诺信包装制品有限公司发生一起一般火灾事故，未造成人员伤亡，直接财产损失为8989400元。

事故发生后，市区两级领导高度重视。市应急局局长宋X批示“请江津区查明事故原因，依法追究责任，并举一反三，防范工贸企业发生火灾事故”。市消防救援总队总队长李XX、副总队长袁XX，区政府副区长杨XX、冯XX第一时间赶赴现场组织开展应急处置。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》和《重庆市人民政府办公厅关于进一步明确全市火灾防控工作职责的通知》（渝府办发〔2023〕45号）相关要求，区应急局立即牵头组织江津消防救援支队、区公安局、德感工业园发展中心等部门和单位的有关人员，迅速赶到事故现场。成立了以区政府副区长冯XX为组长，区政府发展研究中心副主任陈XX、区应急局局长易XX、江津消防救援支队支队长杨XX为副组长的区“12·6”一般火灾事故调查组，（以下简称调查组），并邀请区纪委监委、区检察院派员参加。

调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况。

公司名称：重庆瑞丽诺信包装制品有限公司（以下简称瑞丽诺信公司）；类型：有限责任公司；住所：重庆市江津区德感街道东和路143号新瑞丽包装印务2#厂房幢1－1；注册资本：叁佰捌拾万元整；成立日期：2010年11月22日；营业期限：2010年11月22日至永久；统一社会信用代码：91500116565605728T；经营范围：生产、销售：珍珠棉、塑料打包带、加工包装制品、不干胶标签、碳带；销售：包装机械、打印机及配件、打印机耗材、纸张、办公用品、电力器材、电线电缆、五金、百货、建材（不含危险化学品）、汽车零部件、摩托车零部件、润滑油、日用化学品、化工产品（均不含危险化学品及易制毒品）；加工、销售：木材及相关产品、有色金属、金属材料；货物进出口（国家禁止和限制的项目除外）[以上范围法律法规禁止经营的不得经营；法律法规规定应经审批而未获审批前不得经营]***；法定代表人：朱XX；实际负责人：龙XX。

（二）火灾厂房基本情况。

经查，瑞丽诺信公司厂房系租赁厂房。出租方为重庆新瑞丽包装印务有限公司。两公司于2020年6月1日签订《厂房租赁合同》，租赁期自2020年6月1日起至2025年5月31日止。租赁建筑面积为8502.08平方米。重庆新瑞丽包装印务有限公司于2016年10月19日办理《中华人民共和国不动产权证书》，该厂房共两层，结构为钢结构。该厂房于2016年8月16日经重庆市江津区公安消防支队验收，并出具《关于重庆新瑞丽包装印务有限公司新建厂区消防验收合格的意见》（津公消验字〔2016〕第0171号）。

二、事故经过与经济损失等情况

（一）事故经过。

2023年12月5日18时50分许，瑞丽诺信公司员工卿XX、鄢X、李XX、张XX4人上夜班。12月6日6时44分许，鄢X在一楼收卷，李XX和张XX搬成卷的EPE珍珠棉通过电梯到二楼堆放。他们二人通过起火地点（位于瑞丽诺信公司厂房2层西南侧由南至北第二、第三窗户之间堆放区域处）时，并未着火，然后转身到距离大约50米的地方堆放EPE珍珠棉。在堆放过程中，张XX就发现起火地点起火了。张XX立即按了报警器，同时喊“着火了”。李XX、张XX二人立即跑下了楼。鄢X马上又上楼查看，发现火势太大无力扑救，就下楼了。张XX在6时47分拨打了119电话，随即又拨打了110报警电话。随后，应急、消防、公安、德感工业园等部门到达现场开展应急处置工作。

（二）直接经济损失。

根据江津区消防救援支队《火灾事故认定书》（津消火认字〔2024〕第0004号），本次事故未造成人员伤亡。经统计，火灾直接财产损失为8989400元。

三、事故应急处置

（一）企业应急处置。

瑞丽诺信公司员工立即按了报警器，并拨打了119和110报警电话，同时疏散了员工。

（二）部门应急处置。

事故发生后，市消防救援总队总队长李XX、副总队长袁XX，区政府副区长杨XX、冯XX第一时间赶赴现场组织开展应急处置，成立以市消防救援总队总队长李XX为总指挥长的现场指挥部。指挥部下设灭火组、通讯组、装备保障组、综合协调组、治安交通组、医疗救治组、后勤保障组、火灾事故调查处理组、舆情处置组等9个小组，按照职责分工有序开展应急处置工作。火势于当日8时38分得到控制，明火于9时15分被扑灭。

（三）总体处置评估。

此次事故，瑞丽诺信公司对事故现场疏散及时有序，相关部门和单位到位及时且处置得当，没有引起次生事故。

四、事故原因和性质

通过现场勘查、调查询问了解、火灾物证鉴定报告，查阅相关资料及综合分析，根据江津区消防救援支队《火灾事故认定书》（津消火认字〔2024〕第0004号）分析认定，其原因如下。

（一）直接原因。

起火原因排除厂房内部电气线路故障引发火灾的可能，排除屋顶光伏发电系统故障引发火灾的可能，排除人为放火引发火灾的可能，排除遗留火种引发火灾的可能，排除动火作业引发火灾的可能，排除货物自燃引发火灾的可能；不排除静电放电引燃珍珠棉卷释放的可燃气体引发火灾的可能。

（二）间接原因。

1．瑞丽诺信公司落实生产安全事故隐患排查治理制度不力，未采取有效技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

2．瑞丽诺信公司落实对从业人员进行安全生产教育和培训不力，未建立安全生产教育和培训档案，且未如实记录。

3．瑞丽诺信公司实际负责人督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患。

4．瑞丽诺信公司实际负责人组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不力。

（三）事故性质：生产安全责任事故。

（四）事故类别：火灾事故。

（五）事故等级：一般事故。

五、事故单位存在的主要问题

瑞丽诺信公司，落实生产安全事故隐患排查治理制度不力，未采取有效技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；落实对从业人员进行安全生产教育和培训不力，未建立安全生产教育和培训档案，且未如实记录。

六、事故责任认定与处理建议

（一）建议不予行政处罚的单位。

瑞丽诺信公司，落实生产安全事故隐患排查治理制度不力，未采取有效技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；落实对从业人员进行安全生产教育和培训不力，未建立安全生产教育和培训档案，且未如实记录。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款和第二十八条第一款、第四款的规定，对此次事故负有责任。鉴于此次事故为一般事故，且江津区消防救援支队已于2024年6月5日对该公司作出了罚款10万元的行政处罚，该公司于6月14日已缴纳罚款10万元，根据“一事不二罚”原则，建议区应急管理局不再给予该公司行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员。

龙XX，瑞丽诺信公司实际负责人。督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项和第（五）项的规定，对此次事故负有责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急管理局给予龙XX相应的行政处罚。

（三）不予追究责任的人员。

朱XX，瑞丽诺信公司法定代表人。朱XX虽担任公司法定代表人，但公司的全面工作由龙XX负责，且朱XX于2024年2月7日因病死亡，故不予追究其责任。

（四）不予追究刑事责任的人员。

龙XX，违反安全生产管理规定情节轻微，未存在主观恶意。事故发生后，积极组织并参与事故救援，同时也积极配合事故调查工作。故建议司法机关不予追究刑事责任。

（五）事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关工作。

1．区应急管理局相关情况。

（1）实行分类分级监督检查。区应急管理局按要求印发了《2023年工贸行业安全生产监督检查计划》。瑞丽诺信公司不是“四涉一有限”重点企业，该企业未纳入2023年监督检查计划。根据《重庆市应急管理分类分级执法暂行办法》等规定，2023年10月出台规范性文件《江津区工贸企业安全生产分类分级监督检查办法（试行）》（津应急发〔2023〕87号），形成规范有序、重点突出、精准管理的监督检查模式。

（2）开展安全生产专项整治行动。积极开展2023年全区工贸行业安全生产突出违法行为集中执法1号2号行动、工贸重点企业有限空间作业专家指导服务、江津区“厂中厂”安全生产专项整治、全区工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动、委外作业安全管理专项整治、工贸企业环保设备设施安全生产专项整治工作、全区大型商业综合体、物流中心、专业市场专项整治、全区工贸高风险重点企业火灾防控“除险清患”暨重大事故隐患排查整治专项执法检查。2023年1—11月，共检查工贸企业421家次，发现并督促企业整改隐患1236项，行政处罚22家次，罚款17.4万元。

（3）推进安全生产标准化建设。通过广泛宣传企业开展安全生产标准化建设的重要性，执法人员深入企业加强指导，严格按照《企业安全生产标准化评定细则》组织评定，2023年经专家评定为安全标准化三级企业85家、标准化二级企业13家。

（4）强化安全教育培训。一是通过分会场、云会场方式，组织全区工贸安全监管人员、工贸企业、工贸安全专家参加专题讲座“工贸安全·百家讲坛”。二是组织有限空间作业重点企业主要负责人、安全管理人员和重点镇街、发展中心应急办主任参加有限空间作业及应急救援演练现场观摩会。分片区4次组织召开警示教育会，提高企业主要负责人安全意识。三是指导重庆市江津区富民职业培训学校对工贸企业开展分类分级培训10期2324人。

依照《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，调查组认为区应急管理局相关监管人员履行了行业监管职责，且文件、会议、监督检查等履职情况均有记录可查，故在本次生产安全责任事故中不予追责。

2．德感工业园发展中心相关情况。

（1）领导履职情况。2023年1－11月，该中心领导班子共召开安全会议54次，带队检查企业126家次，发现隐患548条，均已完成整改。

（2）安全监管情况。2023年1－11月，该中心共检查企业668家，发现安全隐患2682个，均已完成整改。约谈企业22家，处罚12家，罚款4.1万元。其中：重大事故隐患专项排查整治2023行动排查重大事故隐患11条，均已完成整改，处罚企业7家，罚款2.8万元；火灾防控“除险清患”专项行动共计检查企业116家，发现隐患170个，均已完成整改。

（3）宣传教育情况。2023年，该中心充分利用企业微信群、微信公众号、宣传橱窗、宣传教育横幅和发放资料等形式，开展安全生产教育活动。共计开展宣传活动6场，推送安全宣传警示教育信息105条、发放安全宣传资料632份。

（4）安全生产年度监督检查计划制订及执行情况。该中心2023年度执法计划应检查企业23家，实际检查23家，发现隐患108个，均已整改完成。瑞丽诺信公司不涉及“四涉一有限一使用”高风险作业，且近3年未发生安全生产亡人事故，故未将该企业纳入园区年度安全生产监督检查执法计划。

（5）德感工业园发展中心对瑞丽诺信公司安全检查情况。该中心虽未将该企业纳入年度安全生产监督检查计划，但该中心依然对该公司进行了安全监督检查。2023年7月19日，该中心人员到该企业进行了安全检查，指出该企业存在一处消防通道堵塞、配电箱门未及时关闭、安全疏散指示出口线路私拉乱接等3条安全隐患，并下达了《安全检查和隐患整改记录表》，限定企业8月19日前完成整改，企业按期完成了整改。

以上情况均有记录可查，但在调查中发现德感工业园发展中心存在以下问题。

一是安全生产年度监督检查计划制订及执行存在问题。德感工业园发展中心截至2023年底，有入驻企业584家，但现有持证执法人员仅2人，编制的2023年安全生产年度监督检查计划只有23家，就其原因是取得执法证件的人员太少。另外，按要求纳入计划检查的企业，均应有针对性地制定《现场检查方案》，并经单位有关负责人审核批准后实施监督检查。但该中心2023年纳入计划检查的企业均未制定《现场检查方案》。

二是复查整改存在问题。虽然2023年发现的问题均已整改完毕，但从资料上体现，复查整改大多为1人签字，复查整改意见大多为“经复查，已整改”，没有针对问题描述复查整改具体情况。

三是火灾防控“除险清患”专项行动存在问题。该中心虽然按要求开展了专项行动，但资料显示，对所有企业检查的内容均是一样的，没有针对企业的类型，有针对性的开展。

（六）其他处理建议。

针对在调查中发现的德感工业园发展中心的问题，建议作以下处理。

1．建议责成江津区德感工业园发展中心向江津区人民政府作出书面检查。

2．代X，江津区德感工业园发展中心党委委员、副主任，分管应急管理工作。组织制定、落实该中心安全生产年度监督检查计划不力。建议责成其向江津区德感工业园发展中心作出书面检查。

3．谢XX，安全信访稳定科科长，负责该科室全面工作。落实该中心安全生产年度监督检查计划不力；对火灾防控“除险清患”专项行动落实不到位。建议责成江津区德感工业园发展中心党委对其进行提醒谈话。

七、事故防范措施和建议

（一）瑞丽诺信公司要认真汲取事故教训，举一反三。要加强对从业人员的安全生产教育和培训，要建立安全生产教育和培训档案，并如实记录。同时要认真落实生产经营单位的安全生产主体责任，相关责任人员要认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时排查并消除生产安全事故隐患。

（二）区应急管理局要按照行业监管责任，依法加大监督检查指导力度，确保安全生产。

（三）德感工业园发展中心要按照属地管理原则，依法开展辖区内生产经营单位安全生产监管，督促生产经营单位严格落实安全生产主体责任，有效预防和控制生产安全事故的发生。

                  江津区“12·6”一般火灾事故调查组

2024年5月23日        

（此件公开发布）