重庆鹏辉玻璃有限公司 “11·27”一般物体打击事故调查报告

2023年11月27日15时01分许，重庆鹏辉玻璃有限公司工人在进行玻璃分片作业时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

2023年11月27日16时13分，区应急局接广兴镇政府电话报告，广兴镇境内重庆鹏辉玻璃有限公司发生一起死亡事故。按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》《重庆市江津区人民政府关于授权重庆市江津区应急局牵头生产安全事故调查处理相关事宜的通知》（江津府〔2022〕160号）等规定，区应急局立即牵头组织区公安局、区总工会、广兴镇等部门和单位的有关人员，迅速赶到事故现场，成立了以区应急局局长为组长，区应急管理综合行政执法支队支队长、广兴镇人大主席为副组长的江津区“11·27”一般物体打击事故调查组（以下简称“调查组”），并邀请区纪委监委和区检察院派员参加，全面负责事故调查工作。

调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证和综合分析，针对当事单位提出的争议问题，2024年4月12日，委托重庆循源律师事务所对重庆鹏辉玻璃有限公司“11·27”一般物体打击事故出具专项法律意见书（〔2024〕循律意字第006号）。查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理及事故防范措施建议，现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故涉及单位概况。

1．名称：重庆鹏辉玻璃有限公司；

类型：有限责任公司；

法定代表人：杨*；

经营范围：一般项目：日用玻璃制品制造；技术玻璃制品制造；玻璃纤维及制品制造；未封口玻璃外壳及其他玻璃制品制造；玻璃纤维及制品销售；技术玻璃制品销售；日用玻璃制品销售；玻璃仪器制造；玻璃仪器销售；功能玻璃和新型光学材料销售；玻璃保温容器制造；光学玻璃销售；光学玻璃制造；普通玻璃容器制造；玻璃、陶瓷和搪瓷制品生产专用设备制造；建筑材料销售；门窗制造加工；门窗销售；五金产品制造；五金产品零售；五金产品批发；密封件制造；密封件销售；包装服务；金属工具销售；金属工具制造；非金属矿及制品销售；真空镀膜加工；制镜及类似品加工；雨棚销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；

注册资本：伍佰万元；

成立日期：2023年02月28日；

住所：重庆市江津区广兴镇彭桥村店子组454号（自主承诺）；

统一社会信用代码：91500116MACA*****；

公司股东情况：杨*，公司法人（执行董事兼经理），占公司25%股份；杨*（杨*兄弟），股东，占公司25%股份；李*，股东（监事），占公司50%股份。

2．名称：重庆明建门窗有限公司；

类型：有限责任公司；

住所：重庆市綦江区文龙街道九龙大道73号3幢1－8；

法定代表人：杨*；

注册资本：壹佰万元；

成立日期：2009年12月21日；

经营期限：2009年12月21日至永久；

经营范围：加工、销售、塑钢门窗、铝合金门窗、玻璃、栏杆、不锈钢；销售：建材（不含危险化学品），金属门窗工程专业承包叁级（凭资质证书执业）；

统一社会信用代码：9150022269925******；

公司股东情况：杨*，公司法人，占公司50%股份；杨*，股东，占公司50%股份。

（二）厂房租赁情况。

2023年12月19日，重庆鹏辉玻璃有限公司提供2份厂房租赁合同（协议书）。

1．2023年2月18日，重庆鹏辉玻璃有限公司承租重庆市嘉和热处理有限公司整体厂房，厂房建筑面积约3500平方米，办公大楼4层1162.08平方米。自2023年3月1日起至2029年2月28日止，月租金为3.8万元、年租金为45.6万元，每半年交一次租金。已付定金5万，并已付一年租金。合同中第七条第一款规定“乙方在租赁期间，原则上不得转租，如乙方经营困难，需将厂房转租，必须事先征得甲方的书面同意，如果擅自中途转租转让，甲方可停止合同实施，甲方不再退还租金和保证金。”

2．2023年4月28日，重庆鹏辉玻璃有限公司（股东李*签字）与重庆明建门窗有限公司（股东杨*签字）签订《场地租赁协议书》。租赁地址：江津区广兴镇彭桥村重庆鹏辉玻璃车间内（靠公路一侧厂房）。用途：用于玻璃存放、门窗组装。租赁期限：2023年5月1日至2024年5月1日，租赁期满后甲乙双方再协商处理。租赁及付款方式：租金为每年6万元人民币。付款方式：2023年12月31日支付。

二、事故经过与伤亡人员等情况

（一）事故发生的经过。

在江津区广兴镇彭桥村重庆鹏辉玻璃有限公司车间内，2023年11月27日15时许，本案死亡人员杨*因对已经分片好即将出货的玻璃进行再次检查核对时，发现一L型货架上堆放的玻璃中有一块玻璃（1645*1577*10mm）与其他玻璃（1625*1577*10 mm）规格不一致，安排工人甘**和陈**与自己一起，抽取该规格的玻璃。15时01分许，杨*站在L型玻璃架子正对面，用手撑住外面20块玻璃，甘**和陈**在杨*左侧合力抽取第21块玻璃，约抽取一半时，由于外面玻璃太重（约1.2吨）杨*撑不住，货架上玻璃倒向杨*，杨*立即向后避让但被身后堆满玻璃的货架绊倒，身体仰面倒在后面货架正面的地上，前面玻璃架子上倾倒的玻璃砸中后面堆满玻璃的货架，致使后面货架上的玻璃全部倒下压在杨*头上。工人陈晓静见状立即呼救，陈**、甘**、周**、彭*和门卫5人合力将压在杨*身上的玻璃抬开，见杨*头部流血、脸部塌陷，玻璃上有血迹。彭*随即跑到附近的佳贞医院叫医生抢救，佳贞医院医生到达现场看到情况后，无法处理，于是拨打了120急救电话。15时30分许，綦江医院120医生到达现场对杨*进行抢救无果，当场宣布杨*死亡。

（二）事发现场勘验情况。

事故发生在重庆鹏辉玻璃有限公司成品区车间，车间内有2台桥式起重机，有大量排列较整齐的印有“重庆鹏辉玻璃”L型货架。货架尺寸为（1200*840*1220 mm），货架有四个脚，前两脚均高250 mm，后两脚均高170 mm，货架上放置着不同规格的经过加工后的玻璃，大部分已打包待出货。车间过道靠公路一侧有2个L型空货架，前一货架地面上倒放着26块玻璃，多块已碎，玻璃尺寸均为1625*1577*10 mm，其中右侧抽出的1块玻璃已碎。后一L型货架正面地上有一块倒地的玻璃，玻璃上一片血迹，面积约1平方米，货架左前侧堆放着约30块玻璃，规格与前一货架玻璃一致。

玻璃倒塌后造成杨*死亡的事故现场

重庆鹏辉玻璃有限公司车间

（三）死亡人员情况。

杨*，男，1974年2月18日出生，住重庆市綦江区文龙街道长青路21号一单元4－5，公民身份号码：5102221974********。

（四）直接经济损失情况。

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）计算，本次事故造成直接经济损失为110余万元。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故单位及部门应急处置。

1．重庆鹏辉玻璃有限公司工人及时跑到附近医院叫医生进行急救，医生处理后立即拨打綦江区120急救电话，120进行了现场抢救。公司其余两股东及时赶到现场处理，布置事故现场警戒线，保护现场。公司领导即时向广兴镇政府和派出所报告相关情况。

2．区公安局广兴镇派出所和广兴镇相关负责人接报后立即赶到现场进行调查处置。

3．区应急局接广兴镇政府报告后，相关负责人迅速赶到现场对事故进行调查、安排和部署。

（二）总体处置评估。

此次事故，事故单位及时叫医生进行抢救，处理。公司主动保护现场，相关人员全力安抚死者家属，没有引起次生事故，未造成不良社会影响。

四、事故原因分析和性质认定

通过现场勘查、调查询问了解，查阅相关资料及综合分析，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441－86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）分析认定，其原因如下。

（一）直接原因。

杨*安全意识淡薄，在玻璃分片作业时，贪图方便，在未搬走玻璃架子上的外围玻璃情况下，冒险作业，未采取倾倒防护措施直接用手撑住外围玻璃，玻璃重心偏离直接砸向相邻的货架玻璃。杨*后退被绊倒后，倒在相邻货架玻璃正面，致使相邻货架上玻璃倒下后压住杨*。且其未佩戴安全帽，造成该次物体打击事故的发生。

（二）间接原因。

重庆鹏辉玻璃有限公司：安全生产主体责任落实不到位，安全生产保障不符合法律规定。一是未建立玻璃分片作业安全操作规程。二是未对作业人员进行岗位安全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握作业区域的安全操作技能。三是未给从业人员提供符合国家标准或者行业标准的安全帽，并监督、教育从业人员使用规则佩戴。四是企业主要负责人安全责任意识淡薄，未能组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质。

综合上述原因，事故调查组认定重庆鹏辉玻璃有限公司“11·27”物体打击事故是一起由于企业安全生产主体责任不落实、岗位安全培训不到位、安全生产保障不符合要求、违规作业造成的一般生产安全责任事故。

（四）事故类别：物体打击事故。

（五）事故等级：一般事故。

五、事故责任分析与处理建议

（一）免予追究责任的人员。

杨*，重庆鹏辉玻璃有限公司主要负责人。杨*安全意识淡薄，贪图方便，在玻璃分片作业中，未搬走玻璃架子上的外围玻璃情况下，冒险作业，导致此次事故发生，对此次事故负有直接责任。鉴于其已在此次事故中死亡，故免予追究其责任。

（二）免予追究责任的单位。

从调查情况看，重庆明建门窗有限公司承接客户的玻璃订单，主要交给重庆鹏辉玻璃有限公司进行制作加工。杨*虽然也是重庆明建门窗有限公司法人，但综合全部证据材料，当日涉事玻璃作业整体过程不能明确认定为重庆明建门窗有限公司的生产经营活动，重庆明建门窗有限公司对此次事故无直接关联，故免于追究其责任。

（三）建议给予行政处罚的单位。

重庆鹏辉玻璃有限公司对从业人员未严格实施本单位安全生产教育和培训；对从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程管理不到位；落实生产安全事故隐患排查治理制度不力，未及时发现并消除事故隐患；公司未配备符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全帽）；对本次事故的发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[1]、第四十一条[2]、第四十四条第一款[3]、第四十五条[4]的规定。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[5]的规定，建议由区应急局给予该公司相应的行政处罚。

（四）事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关工作。

1．区应急局相关情况。

区应急局按照风险分级管控要求，2022年12月27日组织召开了工贸行业风险研判会，根据风险研判结果，科学制定2023年工贸企业执法计划和专项整治工作。重庆鹏辉玻璃有限公司今年3月搬迁到广兴镇，6月投入生产，区应急局于2023年1月29日制定《2023年工贸行业安全生产监督检查计划》，该企业未纳入执法计划。2023年全区工贸行业安全生产突出违法行为集中执法1号、2号行动、工贸重点企业有限空间作业专家指导服务、江津区“厂中厂”安全生产专项整治、全区工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动、工贸企业环保设备设施安全生产专项整治工作、全区大型商业综合体、物流中心、专业市场专项整治、全区工贸高风险重点企业火灾防控“除险清患”暨重大事故隐患排查整治专项执法检查。2023年1－11月应检查工贸企业110家，实际检查340家，检查排查安全隐患992处，对检查中发现的隐患进行督促整改，通过回复和复查形成闭环，约谈6家，警告2家，罚款28家19万元。

为营造良好的营商环境，避免多头重复检查或漏管失控，形成规范有序、层级清晰、重点突出、精准执法的监督检查模式，已制定《江津区工贸企业安全生产分类分级监督检查暂行办法》。

区应急局指导重庆富民培训学校对工贸企业主要负责人和安全管理人员开展了分片分级分类培训，共培训14期2404人。

2．广兴镇政府相关情况。

一是党政领导高度重视，切实履行“一岗双责”。制定了《广兴镇2023年安全生产年度执法检查工作计划》《党政领导干部安全生产职责清单和2023年度工作清单》。每月定期召开安全生产风险形势研判会，全年召开安全生产风险形势研判会11次，党委会专题研究安全生产和学习习近平总书记关于安全生产重要论述等上级文件精神23次、党委中心理论组专题研究学习安全生产8次。带队督导执法，提高安全生产执法力度。主要领导带队开展安全生产执法检查105次，研究解决问题64个。二是严格开展专项行动，切实履行安全职责。今年共开展执法检查118次，检查企事业单位72家次，查出隐患144个，其中重大隐患2个，均已整改销号，行政处罚0.445万元。三是广泛宣传安全知识，营造浓厚安全氛围。利用“5·12”防灾减灾日和安全生产月开展安全生产知识普及宣传活动，制作发放了安全生产知识手册、宣传海报和宣传横幅。利用院坝会、QQ群、微信群等各种渠道将安全生产相关宣传知识、公益视频等转发到各村社网格群；开展安全生产“五进”宣传活动，将安全生产知识直接送到一线。四是强化平时应急演练，提高战时处突水平。定期组织召开综合应急演练，熟练掌握消防水泵、干粉灭火器、风力灭火机、油锯等主要应急救援器具的使用。根据企业实际制定安全生产应急演练方案，开展安全生产应急演练，切实提高员工的安全生产意识和逃生自救能力，减少人员伤亡。

重庆鹏辉玻璃有限公司“11·27”事故发生后，广兴镇委镇政府高度重视，镇委副书记、镇长、镇人大主席、镇应急办、广兴镇派出所等人员赶赴现场进行处置，安抚死者家属，协调善后处理，并积极配合区事故调查组工作。

依照《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组认为区应急局和广兴镇政府相关监管人员履行了行业、属地监管职责，且文件、会议、监督检查等履职情况均有记录可查，故在本次生产安全责任事故中不予追责。

六、事故防范措施和建议

（一）重庆鹏辉玻璃有限公司要深刻吸取“11·27”物体打击事故教训。一是要及时组织召开事故分析会，分析事故原因，吸取事故教训，进一步压实企业安全生产主体责任；二是及时制定有关规章制度，组织开展全员安全生产教育培训，尤其要求作业人员熟悉和掌握安全生产规章制度及安全操作规程，增强作业人员安全意识和技能，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；三是强化主要负责人和安全生产管理人员的培训，使其具备与本企业所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。四是要组织开展全面性的安全隐患大排查和危险源辨识和评估，加强对作业现场的安全管理，杜绝违章作业行为，防范类似事故发生。

（二）区应急局要进一步加强管理，严格执法检查，对发现的安全隐患和问题督促责任单位及时整改，确保安全生产。

（三）广兴镇党委、政府要按照属地管理原则进一步强化安全生产监管工作，加强检查、指导，吸取教训，查漏补缺、举一反三，督促帮助生产经营单位切实做好安全生产管理工作，有效预防和控制生产安全事故的发生，积极营造安全和谐的社会环境。

 江津区“11·27”一般物体打击事故调查组

                         2024年4月24日            

（此件公开发布）     

[1]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

[2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

[3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

[5] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。