四川华神钢构有限责任公司重庆白沙分公司2024年“1·30”一般高处坠落事故调查报告

2024年1月30日14:20时左右，白沙工业园发展中心境内，年产8GW太阳能光伏电池组件及配套年产50万吨光能材料项目（二期）综合库房发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》、《重庆市江津区人民政府关于授权重庆市江津区应急管理局牵头生产安全事故调查处理相关事宜的通知》（江津府〔2022〕160号）等规定，成立了由区应急局牵头，区住房城乡建委、区公安局、区总工会、白沙工业园发展中心等部门和单位参加的江津区“1·30”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委、区检察院派员参加。

调查组通过现场勘查、技术分析、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了本次事故是作业人员违章操作与事故单位落实企业安全生产主体责任不到位而造成的生产安全责任事故。

一、事故项目及相关单位概况

（一）事故项目概况。

年产8GW太阳能光伏电池组件及配套年产50万吨光能材料项目（二期）综合库房，基础为桩基础，单层门式钢架结构，檐口建筑高度14m，屋脊建筑高度17.85m，最大跨度22.5m，地坪为100mm厚C15混凝土垫层+300mm厚C30混凝土，建筑面积25036.16平方米。

（二）相关单位概况。

1．建设单位概况。

和友重庆光能有限公司，工商登记地址：重庆市江津区白沙工业园发展中心G4－15/02；统一社会信用代码：91500XXXXXXXXXX818；法人：xx；注册资本：30000.000000万；经营范围为：一般项目：玻璃制造；技术玻璃制品制造；光学玻璃制造；功能玻璃和新型光学材料销售；太阳能发电技术服务；光伏设备及元器件制造；光伏设备及元器件销售；技术玻璃制品销售等。

2．监理单位概况。

重庆汇洋建设工程管理有限公司，工商登记地址：重庆市江津区几江街道滨江路西段15号片区聚英花园D幢1－10号；统一社会信用代码：915001XXXXXXXXXX53；法人：xx；注册资本：1200.000000万元；经营范围：许可项目：建设工程监理；工程造价咨询业务；建设工程设计；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动等。

3．施工总承包单位概况。

四川华神钢构有限责任公司，工商登记地址：成都高新区（西区）科晶路255号；统一社会信用代码：915101XXXXXXXXXX39；法人是xx，注册资本为15000.000000万元人民币；经营范围：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；施工专业作业；建设工程设计；建筑智能化系统设计；预应力混凝土铁路桥梁简支梁产品生产（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）等。

4．实际施工单位概况。

四川华神钢构有限责任公司重庆白沙分公司（以下简称“华神白沙分公司”）。住所：重庆市江津区白沙镇白沙工业园永康路门面14－3附55号；负责人：王xx；统一社会信用代码：915001XXXXXXXXXX6Y；经营范围：一般项目：承接总公司建设业务，金属结构销售，建筑材料销售，金属结构制造，高性能密封材料销售，新型金属功能材料销售（除依法须经批准项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

5．劳务分包单位。

四川锦睿宏达建筑工程有限公司，工商登记地址：成都市青羊区百花潭路8号4层405室；统一社会信用代码：915101XXXXXXXXXX7E；法人：郑xx；注册资本：200.000000万元人民币：经营范围为：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水电工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程、城市及道路照明工程、消防设施工程等；建筑劳务分包；机械设备租赁；工程管理服务；货物进出口；销售：建材、钢材，机械设备、五金产品。

二、事故发生单位安全管理情况

华神白沙分公司成立了项目部，项目管理、技术、施工和安全管理等人员具有相应资质，到岗到位；建立了项目安全生产责任制；制定了施工组织设计和专项施工方案，落实编制、审核、审批流程；建立并落实了项目安全生产规章制度、操作规程；执行岗前三级安全教育培训并考核，执行每天早班会、每周安全生产例会、每月安全生产例会及不定期专项安全生产例会及风险源识别会议制度；执行安全生产技术交底后再上岗作业规定；建立安全生产检查和隐患排查治理制度，采取安全检查、巡查和隐患治理相结合方式。

三、事故发生经过

2024年1月30日14：20时左右，劳务分包单位四川锦睿宏达建筑工程有限公司工人李xx在钢结构屋面D轴/3轴安装屋面彩钢瓦时，踩在未固定的彩钢瓦上，导致彩钢瓦变形发生高处坠落（坠落高度15.70米），经江津区第二人民医院确认李xx系高坠伤当场死亡。

四、事故现场情况

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成李xx死亡，直接经济损失约140万元。死者李xx，男，身份证号为5110XXXXXXXXXX6354，户籍住址：四川省XXXXXXXXX4组。

六、事故应急处置及评估情况

（一）企业应急处置。

事故发生后，事故单位组织就近员工进行施救，并拨打120急救电话和110报警电话，经江津区第二人民医院确认李顺林系高坠伤现场死亡。

（二）部门应急处置。

区应急局、区住房城乡建委、白沙工业园发展中心相关负责人接到报告后立即到达现场、对事故相关工作进行安排和部署。

（三）总体处置评估。

此次事故救援相关部门到位及时，现场警戒及疏散及时有序，事故得到及时有效控制，没有引发次生事故。善后事宜处理有序，2024年2月1日，四川锦睿宏达建筑工程有限公司与死者李xx家属达成“调解协议”，由四川锦睿宏达建筑工程有限公司支付李xx死亡的丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、交通费等1370000.00元。目前，死者已安葬，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，无不稳定因素。

七、事故发生的原因

（一）直接原因。

1．人的不安全行为：李xx违反《建筑施工高处坠落防治安全技术标准》DBJ50/T－417－2022中第7.3.2“在钢结构面层安装作业时佩挂安全带”规定、违反《建筑施工高处坠落防治安全技术标准》DBJ50/T－417－2022中第7.3.4“在轻质型材等屋面作业，不得在轻质型材上行走”规定。

2．物的不安全因素：施工现场未按照《建筑施工高处坠落防治安全技术标准》DBJ50/T－417－2022中第4.9.5条的规定设置生命线；施工现场未按照《建筑施工高处坠落防治安全技术标准》DBJ50/T－417－2022中7.3.4的规定在安装檀条及轻质型材板前，采取在梁下张设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施。

（二）间接原因。

1．事故单位落实生产安全事故隐患排查治理制度不力，未采取有效技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

2．事故单位未按规定对李顺林进行安全生产培训，李顺林未取得高处作业证。

3．事故单位主要负责人督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患。

八、事故单位存在的主要问题

由于岁末年初、抢工期、赶进度等因素，事故单位安全生产意识淡化，思想麻痹，未充分认识到“抢工期、赶进度”带来的安全风险增强，存在未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，针对发现的隐患采取“边整改边施工”方式，安全保障存在不足。

九、职能部门履职情况

事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”相关工作。

（一）区住房城乡建委履职情况。

区住房城乡建委对该项目存在的施工安全隐患进行了督促整改，并告知在未完善相关建设审批手续前不得开工建设，根据《重庆市建设工程安全生产管理办法》第四十六条第二款第二、三项规定，区住房城乡建委已履行安全管理职责。

（二）白沙工业园发展中心履职情况。

定期研究部署安全生产工作，每月通过党委会、主任办公会专题研究安全生产工作，定期研判风险隐患。按照“三管三必须”原则，制定了《白沙工业园安全生产“党政同责、一岗双责”实施方案》，将安全生产工作作为各部门项目服务的重要内容，要求与业务工作同部署、同落实。根据安全生产监督检查计划安排，2023年以来，白沙工业园发展中心共开展执法检查51次，共发现问题134余个，下达整改通知51份，适用简易程序处罚28家，罚款共计6.3万元。针对年产8GW太阳能光伏电池组件及配套年产50万吨光能材料项目（二期）综合库房开展现场检查1次，提出整改意见1次，督促提醒2次。

根据《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组认为区住房城乡建委已履行安全管理职责，白沙工业园发展中心执行了安全生产监督检查计划，建议在本次生产安全责任事故中不予追责。

十、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位和人员。

1．四川华神钢构有限责任公司重庆白沙分公司，系本次事故发生单位，未严格落实企业安全生产主体责任：安全设备的安装、使用不符合行业标准，安全设备维护不符合规定，未保证其正常运转；落实生产安全事故隐患排查治理制度不力，未采取有效技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未按规定对李顺林进行安全生产培训。其行为违反了《安全生产法》第三十六条第一款、第二款、第四十一条第二款、第三十条之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议由区应急局依法给予行政处罚。

2．王xx，四川华神钢构有限责任公司重庆白沙分公司负责人，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第五项之规定，根据《安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由区应急局依法给予行政处罚。

3．建议区住房城乡建委对四川华神钢构有限责任公司及相关责任人员予以处罚。

4．建议区住房城乡建委对重庆汇洋建设工程管理有限公司及相关责任人员予以处罚。

（二）其他处理建议。

区住房城乡建委对建设、施工、监理单位组织约谈，督促建设单位落实安全生产首要责任、施工单位落实安全生产主体责任、监理单位落实安全生产监理责任。

十一、事故防范措施和建议

本次事故，教训深刻，相关单位必须高度重视，认真汲取事故教训，采取有效措施，举一反三，防止类似事故的发生。

（一）年产8GW太阳能光伏电池组件及配套年产50万吨光能材料项目（二期）综合库房项目应按区住房城乡建委要求停工整改，参建各方应深刻汲取事故教训，全面开展隐患排查治理，特别是针对施工现场安全防护措施进行专项整治，确保施工现场安全措施符合《建筑施工高处坠落防治安全技术标准》。

（二）四川华神钢构有限责任公司重庆白沙分公司、四川锦睿宏达建筑工程有限公司要加强安全生产教育培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，特种作业人员必须按规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业；针对本单位的生产经营的特点加强安全检查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（三）区住房城乡建委、白沙工业园发展中心要进一步落实行业主管部门、属地监管职责，依法加大监督检查指导力度，切实保证安全生产。

江津区“1·30”一般高处坠落事故调查组

2024年4月2日       

（此件主动公开）