江津白沙重庆蓝东房地产开发有限公司“11·4”一般高处坠落事故调查报告

2023年11月4日7时50分许，位于白沙工业园发展中心境内的铂蓝津岸项目二期8#楼第9层发生一起高处坠落事故，死亡1人。

区应急局接到报告后，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》的相关要求，立即组织相关人员迅速赶到事故现场，并按照区政府授权牵头成立了以区应急局、区公安局、区住房城乡建委、区总工会、白沙工业园发展中心等单位和人员组成的江津区“11·4”一般高处坠落事故调查组（以下简称“调查组”），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合研判，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况。

公司名称：重庆蓝东房地产开发有限公司；

住所：重庆市江津区白沙镇增光大道508号12幢（铂蓝·城市天地）；

法定代表人：蓝*泽；

注册资本：壹仟陆佰万元整；

公司类型：有限责任公司；

成立日期：2013年4月16日；

营业期限：2013年4月16日至永久；

经营范围：一般项目：非居住房地产租赁；停车场服务；房地产开发（凭资质证书执业）；销售：建材（不含危险化学品）；建筑工程机械与设备租赁；（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；

统一社会信用代码：915001160********U。

（二）事故项目概况。

铂蓝津岸项目（对外推广名：铂蓝·城市天地）位于江津区白沙工业园，总用地面积66608.65平方米，于2013年10月14日办理建设用地规划许可证（地字第50038120130****号）。项目总建筑面积229561.57平方米。分为三期建设，其中第一期建筑面积92621.3平方米，于2014年10月11日办理了建设工程规划许可证（建字第50038120140****号），于2015年9月10日办理建设工程施工许可证（50038120150910****）并开工建设，由重庆金刚建设工程有限公司承建，监理单位为重庆方正建设工程技术咨询有限公司，2017年竣工验收并办理了产权证。第三期建筑面积62278.88平方米，于2018年8月20日办理建设工程规划许可证（建字第50011620180****号），2019年1月28日办理了建设工程施工许可证（50038120190128****）并开工建设，由重庆第十建设有限公司承建，监理单位为重庆方正建设工程技术咨询有限公司，2020年竣工验收办理了产权证。

第二期建筑面积74661.39平方米，于2020年8月24日办理了建设工程规划许可证（建字第50011620200****号、建字第50011620200****号），二期又分为2次建设，其中6、7#楼及幼儿园、地下车库于2020年12月14日办理了建设工程施工许可证（50012120201214****号）并开工建设，由重庆市聚友建设工程有限公司承建，监理单位为重庆方正建设工程技术咨询有限公司，2021年因疫情房地产市场不景气停工1年，2022年3月又启动修建，2023年6月竣工，现正在竣工备案阶段。14、15#楼（建筑面积1489平方米）于2021年3月开工建设，由重庆市聚友建设工程有限公司承建，监理单位为重庆方正建设工程技术咨询有限公司，2021年11月竣工。现正在补办施工许可证中。

8#楼属于第二期，于2023年初动工修建，由重庆市聚友建设工程有限公司承建，监理单位为重庆方正建设工程技术咨询有限公司，因房地产市场不景气，已经建好的6、7#楼销售情况不理想，导致公司资金紧张无法缴纳城市建设配套费未办理建设工程施工许可证。2023年6月施工单位和监理单位撤场，2023年9月区住房城乡建委安监站向该项目下达停工整改完善建设手续的整改通知书，因塔式起重机在2024年3月即将过期，加之各班组工人解除后再重新组织困难，公司接到通知书后，同步办理建设手续，局部零星施工。

二、事故经过与伤亡人员等情况

（一）事故经过。

2023年11月4日7时25分许，重庆蓝东房地产开发有限公司7名架子工人到铂蓝津岸项目二期8#楼第9层拆除钢管外架，工人龙*和何*林搭档拆除次卧飘窗外（轴线24－27/E－F）悬挑工字钢上的钢管外架，当快拆完时，龙*进到楼内到另一处继续拆，何*林接着拆剩下的竹跳和钢管，7时50分许，龙*发现何*林未过来跟他配合，楼层内又不见何*林，便朝楼下看，发现何*林仰面躺在8#楼1层地面，龙*立即告知在场工人情况并和其他工友一起跑下楼施救，工人刘*祥电话报告公司施工员钟*并拨打了120急救电话和110报警电话，120医生到达现场后，8时13分宣布何*林死亡。

（二）事发现场勘验情况。

事发现场位于白沙工业园铂蓝津岸二期8#楼第9层（轴线24－27/E－F）。该楼层高3米，工人何*林坠落高度约24米，坠落处至地面无水平防护网。坠落地上有散落的锂电池1个、银白色指甲刀1把、钥匙2把，地上有1根安全带（工人施救时从死者身上解下），坠落处（9层）无临边防护。

（三）死亡人员情况。

何*林，男，汉族，52岁，住址：重庆市江津区白沙镇三口村5组108号，公民身份证号码：510************459。

（四）直接经济损失。

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）计算，本次事故造成直接经济损失约133万元。

三、事故应急处置

（一）事故单位应急处置。

1．立即拨打120、110电话；

2．在场工人立即对何*林进行紧急救护并向公司报告情况。

（二）部门应急处置。

1．120救护车快速到达现场，因伤势较重抢救无效，现场宣布何*林死亡。

2．区应急局、区住房城乡建委、区公安局白沙分局、白沙工业园发展中心接报后相关人员迅速赶到现场进行勘查、安排和部署。

（三）总体处置评估。

此次事故，事故单位、相关应急和救援部门到位及时，事故现场疏散及警戒及时有序，没有引起次生事故，死者善后工作处理及时，未造成不良社会影响。

四、事故原因和性质

通过现场勘查、调查询问了解并结合专家原因分析报告，查阅相关资料综合分析，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441－86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）分析认定，其原因如下。

（一）直接原因。

1．工人何*林安全意识淡薄，高处临边作业未正确佩戴安全带。

2．工人何*林作业位置悬挑工字钢下方未设置安全防护。

（二）间接原因。

1．公司未对工人何*林是否取得特种作业操作资格（建筑架子工）进行查验。

2．公司未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除施工现场未设置安全防护的事故隐患。

3．公司现场安全管理不力，未有效制止作业人员的不安全行为。

（三）事故性质：生产安全责任事故。

（四）事故类别：高处坠落。

（五）事故等级：一般事故。

五、事故责任认定与处理建议

（一）免予追究责任人员。

何*林，安全意识淡薄，高处临边作业未正确佩戴安全带，导致事故发生，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于其本人已在此次事故中死亡，故免予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位。

重庆蓝东房地产开发有限公司，作为生产经营单位，未对施工作业人员资质进行查验；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除施工现场未设置安全防护的事故隐患；现场安全管理不力，未有效制止作业人员的不安全行为，对事故发生负有管理责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第四十一条第二款、第四十五条，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由区应急局给予该公司相应的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的人员。

蓝*泽，重庆蓝东房地产开发有限公司主要负责人，未认真履行该公司主要负责人职责，督促、检查公司安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负责有管理责任，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局给予蓝*泽相应的行政处罚。

（四）建议移交处理的单位。

重庆蓝东房地产开发有限公司，未办理建筑工程施工许可证组织工人施工，该行为涉嫌违反《建筑工程施工许可管理办法》第二条的规定，建议将重庆蓝东房地产开发有限公司移交区住房城乡建委依法处理。

（五）调查组开展“一案双查”“三责同追”相关工作。

区住房城乡建委，2023年全区在监建设工程项目共计138个，其中房屋建筑工程项目123个（含提前介入工程），建筑面积678.3524万平方米；市政基础设施工程项目15个（含提前介入工程），造价13.388亿元；2023年第三季度，计划检查项目446个，实际检查项目658个次，下发安全隐患整改通知书349份，发现并督促整改安全隐患924条；实施简易处罚85起，罚款3.72万元；实施行政处罚53起，罚款196.4万元；建设单位记分1家，扣5分；建设单位项目负责人记分1人，扣分6分；项目经理记分9人，扣52分。2023年9月4日，该委安监站在对白沙工业园在监项目开展日常监督检查时，发现铂蓝·城市天地8#楼项目在未取得施工许可证情况下擅自开工建设，立即对其下达了《建设工程施工安全隐患整改通知书》，责令建设单位立即全面停工整改并交由该委执法支队查处；执法支队接到移交案件后，于9月11日到项目开展核查，发现项目仍在施工，立即通知园区工作人员到达现场，共同责令项目立即全面停工；9月12日区住房城乡建委函告白沙工业园发展中心，请其落实属地监管责任，依法督促该工程全面停工并尽快完善建设手续后方可复工；9月20日，区住房和城乡建设行政执法支队对该行为进行立案调查；11月4日，区住房城乡建委再次对项目下达全面停工通知书，以上相关情况均有记录可查。

白沙工业园发展中心，一是定期研究部署安全生产工作，通过党委会、主任办公会专题研究安全生产工作，定期研判风险隐患，今年以来已开展安全生产和自然灾害风险研判10次，专题研究安全生产工作10次，组织园区各企业召开季度安全大会4次，机关大会上研究部署安全工作8次。二是制定《白沙工业园2023年安全生产“党政同责、一岗双责”实施方案》，将安全生产工作作为各部门项目服务的重要内容，认真组织开展重大隐患专项排查整治2023行动，聘请专家排查企业和项目共81家，其余企业由园区“一人N企”责任人进行全履盖排查，共计发现隐患问题429个，正按计划督促企业按期完成整改。三是根据该园《2023年度安全生产监督检查计划》安排，共开展执法检查45次（包括华子龙、恒源、子山美墅、铂蓝津岸等在建企业及开发项目工地），共发现问题180个，已完成整改问题165个，其余问题正抓紧整改中；下达整改通知45份，对部分企业和在建工地适用简易程序处罚26家，罚款共计5.7万元。2023年9月12日，区住房城乡建委向该园函告《关于对白沙工业园铂蓝城市天地8号楼违法工程处理意见的函》，收到函告后，园区安办、规划建设办于9月18日到现场开展检查，现场未施工；10月20日，再次到项目现场开展核查，现场未施工，检查均有记录可查；目前白沙工业园发展中心已约谈该项目相关负责人，限其对项目开展安全自查，办理和完善相关建设手续后方可复工。

依照《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，调查组认为区住房城乡建委、白沙工业园发展中心相关监管人员履行了监管职责，且监督、检查等履职情况均有记录可查，故在本次生产安全责任事故中不予追责。

六、事故防范措施和建议

（一）重庆蓝东房地产开发有限公司。要认真汲取本起事故的深刻教训，严格遵守建设工程相关法律法规，要认真办理完善建筑工程施工许可，建立健全项目建设安全管理机构，落实安全管理人员，制定专门计划全面排查治理工程项目安全隐患，落实专人对作业工人进行安全教育培训、安全技术交底，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，坚决防止此次事故再次发生。

（二）区住房城乡建委。要进一步加强行业安全管理，严格执法检查，加强巡查排查，严厉打击未办理建筑工程施工许可进行工程建设的行为，指导、督促相关单位完善建筑工程建设相关手续，强化在建工程项目安全设施设备检查，对发现的安全隐患和问题督促责任单位及时整改，确保安全生产。

（三）白沙工业园发展中心。要按照属地管理原则进一步强化安全生产监管工作，认真履行属地管理责任，对已经责令停工整改的单位，要加密检查频次，指导督促企业按照相关规定加强整改，帮助生产经营单位切实做好安全生产管理工作，有效预防和控制生产安全事故的发生。

           江津区“11·4”一般高处坠落事故调查组

2023年12月4日          

 （此件主动公开）