福建乾明建筑劳务有限公司2023年“9·9”淹溺事故调查报告

2023年9月9日重庆港江津港区兰家沱作业区一期改建工程码头平台、引桥施工项目发生一起淹溺事故，死亡1人。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》《重庆市江津区人民政府关于授权重庆市江津区应急管理局牵头生产安全事故调查处理相关事宜的通知》（江津府〔2022〕160号）等规定，成立了江津区2023年“9·9”淹溺事故调查组，调查组由区应急局局长易启宏任组长，区应急管理综合行政执法支队支队长王春任副组长，区应急局、区交通局、区总工会、德感工业园发展中心、德感街道办事处、长江航运公安局重庆分局江津派出所等部门和单位为成员单位，全面负责事故调查工作。

调查组通过现场勘查、技术分析、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质及责任，提出了处理建议和事故整改防范措施。现将有关情况报告如下。

一、参建各方情况

建设单位：重庆港股份有限公司江津港埠分公司（以下简称“江津港埠分公司”）。

施工总承包单位：长江重庆航道工程局。

劳务分包单位：福建乾明建筑劳务有限公司（以下简称“乾明公司”）。

监理单位：重庆双源建设监理有限公司（以下简称“双源公司”）。

重庆港江津港区兰家沱作业区一期改建工程的码头平台、引桥施工由长江重庆航道工程局发包给乾明公司，乾明公司是该项目码头平台、引桥具体施工单位。

二、事故单位基本情况

名称：福建乾明建筑劳务有限公司

住所：永泰县樟城镇吉祥温泉小区1、2、3幢二层318室

法定代表人：王XXX

总经理：张XXX

经营范围：许可项目：建筑劳务分包，各类工程建设活动

统一社会信用代码：91350125793770XXXX

三、事故现场勘察情况

事发27号靠船立柱位于第六结构段第三层走道板边沿临江位置，靠船立柱已浇筑完成，钢模围绕立柱形成一个高2米、宽1米、长1.3米的长方体，立柱四周钢模用精钢螺纹拴住（事发之时，立柱四周钢模两个对角的精钢螺丝已拆除），钢模上的吊耳距第三层走道板1.6米，走道板外有悬空江面90厘米宽的操作平台，操作平台的防护栏杆1.6米高。

四、事故经过、救援与伤亡人员等情况

（一）事故经过及救援情况

2023年9月9日上午，乾明公司木工班作业人员郭XX、孙XXX、王XX、刘XX四人小组在重庆港江津港区兰家沱作业区一期改建工程第六结构段第三层进行25、26、27、28号靠船立柱柱模及A25、A26、A27、A28圆柱柱模拆除作业，9点45分许，当刘XX冒险攀爬到27号靠船立柱柱顶上系挂吊钩到27号靠船立柱临江侧钢模上的吊耳过程中，坠入长江。

施工现场管理人员在听到呼救后，立即组织人员携带救生圈、救生绳等进行紧急救援，现场管理人员于9时49分向施工负责人电话报告，施工负责人接到报告后，立即赶赴现场组织人员设备全力搜救，同时向上级及江津海事处汇报并请求支援。企业自行施救过程中，指挥现场人员分为两组，其中一组沿码头平台第一层走道板进行搜寻，另一组驱车前往码头下游水域沿岸观察搜寻。

江津海事处于11时24分许抵达现场并立即参与救援工作，海事搜救船舶和项目部聘请的2艘地方船舶负责水上搜救，搜救一直持续至15时10分许，现场搜救船舶于兰家沱码头下游约40米处（距落水点约80米），找到一名落水人员，现场初步判断为落水人员刘XX，施工单位立即向重庆长航公安江津派出所报告，经现场查验，判断人员已无生命体征，随即联系江津区殡仪馆将死者遗体运至殡仪馆，晚上11时许，法医和家属共同确认找到的落水人员就是刘克良本人，经长江航运公安局重庆分局刑侦支队尸体表检，确认刘XX溺水死亡。

（二）死亡人员情况

刘XX，男，土家族，1970年9月8日出生，户籍住址：湖北省建始邺州镇XX村5组2号，公民身份证号码：422822XXXXXXXXXX31。

（三）直接经济损失

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）计算，本次事故造成直接经济损失约为180万元。

五、事故应急处置

（一）企业应急处置

1．重庆港江津港区兰家沱作业区一期改建工程项目部、乾明公司立即组织人员对落水人员进行现场施救。

2．重庆港江津港区兰家沱作业区一期改建工程项目部、乾明公司立即向长江航运公安局重庆分局江津派出所、江津海事处进行报告并求助救援力量。

（二）部门应急处置

1．江津海事处兰家沱巡航执法大队、江津海事处几江巡航执法大队到达现场进行施救。

2．区应急局、长江航运公安局重庆分局江津派出所相关负责人接到报告后对现场开展调查、并对事故相关工作进行安排和部署。

（三）总体处置评估

相关部门和单位到位及时，没有引起次生事故。乾明公司积极主动处理善后事宜，2023年9月13日，乾明公司与死者刘XX家属达成“工伤死亡赔偿协议”，由乾明公司支付刘XX死亡的丧葬费、一次性死亡赔偿金、供养亲属抚恤金、交通费等1710000.00元。目前，死者已安葬，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，无不稳定因素。

六、事故发生的原因分析和事故性质

（一）总包单位长江重庆航道工程局落实企业安全生产主体责任情况

按要求成立了项目部，项目管理、技术、施工和安全管理等人员具有相应资质，到岗到位；建立了项目安全生产责任制；制定了施工组织设计和专项施工方案，落实编制、审核、审批流程；

建立并落实了项目安全生产规章制度、操作规程；制定并落实了项目安全生产教育和培训计划，执行岗前三级安全教育培训并考核，执行岗位风险告知教育，执行每天早班会、每周安全生产例会、每月安全生产例会及不定期专项安全生产例会及风险源识别会议制度；建立安全生产技术分级交底制度，采取分工序、工种开展交底工作，执行交底后再上岗作业规定；建立安全生产检查和隐患排查治理制度，采取安全检查、巡查和隐患治理相结合方式执行日周月及专项安全检查；成立双防体系领导小组，编制安全生产风险清单，同时形成隐患排查清单，对安全生产风险分级管控并及时进行动态分析调整；制定了应急预案和现场处置方案，开展防洪度汛、消防、人员落水、人员触电等应急演练，就救生圈抛掷、救生衣使用、人员心肺复苏等急救知识进行实操演练；建立了施工日志、安全日志、安全检查记录、会议纪要等安全管理台帐。

（二）监理单位重庆双源建设监理有限公司落实企业安全生产主体责任情况

组建了项目监理部，监理组织机构健全，配有专职安全环保监理工程师，监理人员全员在岗；建立了安全监理制度，编制了监理规划、安全监理方案、安全监理实施细则、旁站方案、安全监理管理制度等，明确了各岗位安全监理职责，针对具体的危大工程编制专项的安全监理实施细则；监理部定期对监理人员进行了安全培训教育；落实监理审查、审批职责，开展开工条件核查，签发开工令，审查施工组织设计、危大工程专项施工方案、对危大工程施工前的安全生产条件进行审核，审查施工风险评估报告、应急预案，审查安全生产费使用情况；安全检查采取巡视、验收、旁站方式为主，通过下达口头指令及监理通知单并督促整改闭环，专职安全监理负责日常安全管理，其余监理人员一岗双责；定期召开监理例会，形成监理日志、监理月报、危大工程旁站记录、危大工程验收记录、安全检查记录等台帐。

（三）事故发生的原因分析

1．直接原因：刘XX在临水、临边、高处作业时，未配挂安全绳，未穿戴救生衣。

2．间接原因：乾明公司监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品不到位。事发当天，木工班作业人员郭XX、孙XX、王XX、刘XX四人小组在拆除柱模过程中，乾明公司现场管理人员巡查过程中发现了郭XX、孙XX、王XX、刘XX四人未穿戴救生衣的行为后进行了口头批评并要求整改，但对作业人员是否立即完成整改并未进行现场督促，对安全检查中发现的隐患未形成闭环管理。

（四）事故性质

通过对事故直接原因、间接原因进行综合分析，经调查组认定，本起事故是一起生产安全责任事故。

（五）事故类别：淹溺事故

（六）事故等级：一般事故

七、相关单位及部门履职情况

（一）德感工业园发展中心

德感工业园发展中心在2023年1月制定了全年在建项目安全检查计划，根据计划逐月进行安全检查，截至目前共计发出限期整改通知书64份，隐患整改210余条，并配合区住房城乡建委开展了建设工程质量月等专项检查活动。

（二）德感街道办事处

按照《德感街道2023年安全生产年度监督检查计划》对江津港埠分公司开展安全工作，检查船舶配员、船舶和船员有关证书、文书、文件、资料以及相关设施、设备、安全检查记录、人员安全培训记录，1－10月共计检查5次，隐患整改7条。

（三）区交通局履职情况

该项目是水运基础设施的改建建设项目，根据《公路水运工程安全生产监督管理办法》规定，县级以上地方人民政府交通运输主管部门按照规定的职责负责本行政区域内的公路水运工程安全生产监督管理工作。

2023年，区交通局所属区交通运输综合行政执法支队按照《2023年公路水运工程建设安全生产监督执法检查计划》，分别于1月4日、4月13日、5月9日、5月24日、7月4日、8月11日、9月20日对重庆港江津港区兰家沱作业区一期改建工程项目开展安全检查7次，排查治理安全隐患问题37个，对安全隐患实施了闭环管理；实施行政处罚4次，罚款1.22万元。

根据《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组建议对区交通局、德感工业园发展中心、德感街道办事处相关监管人员不予追责。

八、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位和人员

1．福建乾明建筑劳务有限公司，系本次事故发生单位，未严格落实企业安全生产主体责任：监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条、《公路水运工程安全生产监督管理办法》第三十二条第二款之规定，建议由区应急局依法给予行政处罚。

2．张XX，福建乾明建筑劳务有限公司总经理，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由区应急局依法给予行政处罚。

3．张X，福建乾明建筑劳务有限公司安全员，制止和纠正刘克良违反操作规程的行为不力，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由区应急局依法给予行政处罚。

（二）建议免于追究刑事责任的人员

调查组查明，郭XX、孙XX、王XX、刘XX等木工班作业人员接受了施工单位的施工技术交底、安全技术交底、岗前三级教育培训、班前会；施工单位向作业人员发放了救生衣、安全带、反光背心，对临水作业穿戴救生衣、高处作业佩挂安全绳进行过教育并示范了如何正确穿戴救生衣；刘XX安全意识淡薄，平时存在不按要求使用安全绳、穿戴救生衣的陋习；从现场条件来说，从未有过作业人员上到靠船立柱顶上去系挂吊钩的先例，并且本次系挂吊钩本不属于刘克良工作内容之一，本来可以站在走道板上完成的系挂吊钩作业，刘XX却冒险攀爬到靠船立柱顶上去作业；刘XX未受到他人强令冒险作业；事故发生后，事故单位妥善处理善后事宜，取得了死者家属的书面谅解。

综上，综合考虑刘XX接受安全生产教育培训情况、自我保护的安全意识、作业现场条件、是否接受他人强令作业、事故单位执行安全生产规章制度的情况及死者家属书面谅解等因素，调查组认为直接从事生产、作业的刘XX严重违反安全管理规定是引发事故的主要原因，承担本次事故的主要责任，鉴于刘XX本人在事故中死亡，免于追究刑事责任，事故单位的负责人、管理人员对事故的发生不能起决定性、关键性作用，免于追究刑事责任。

九、事故防范措施和建议

（一）重庆港江津港区兰家沱作业区一期改建工程项目停工整改，参建各方应深刻汲取事故教训，全面开展隐患排查治理。

（二）乾明公司要加强安全生产教育培训，增强从业人员的安全意识，确保从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，了解应急措施，针对本单位的生产经营的特点加强安全检查，采取技术、管理措施，发现并消除事故隐患。

（三）德感工业园发展中心与德感街道办事处要再进一步厘清安全生产监管职责，完善安全监管工作机制，特别要针对重庆港股份有限公司江津港埠分公司项目建设及零星施工要再进一步明确安全生产监管责任，落实属地安全监管责任。

（四）区交通局要进一步落实“三管三必须”，依法加大监督检查指导力度，切实保证安全生产。

江津区2023年“9·9”淹溺事故调查组

                   2023年10月30日      

（此件主动公开）