江津区梁军建材经营部“8·2”一般触电事故调查报告

2023年8月2日上午11时23分许，位于江津区杜市镇境内，江津区梁军建材经营部承揽的重庆市江津区杜市中心卫生院公共卫生科门头外墙维修粉刷作业现场发生一起生产安全事故，死亡1人。

区应急局接到报告后，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《重庆市安全生产条例》等有关规定，经区政府授权，成立了由区应急局牵头，区公安局、区卫生健康委、区经济信息委、区总工会、杜市镇等单位派员组成的“江津区‘8·2’一般触电事故调查组”（以下简称“事故调查组”）负责事故调查工作，同时聘请有关专家参与事故调查，并邀请区纪委监委派员介入事故调查。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况。

名称：江津区梁军建材经营部；经营场所：重庆市江津区西湖镇紫园小区101号；经营者：梁军；组成形式：个人经营；类型：个体工商户；经营范围：一般项目：安装、维修制冷设备及配件，住宅室内装饰装修，工程管理服务，建筑材料销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；统一社会信用代码：92500116MA5XGNDC71。

（二）合同签订情况。

2023年7月28日，江津区梁军建材经营部与重庆市江津区杜市中心卫生院签订施工合同；合同内容：重庆市江津区杜市中心卫生院公共卫生科门头外墙维修粉刷；合同价款：9600元；工期：10日历天，合同签订之日开始计算；安全措施：因外墙有电力线路固定，施工方需高度重视施工安全，规范施工。

经查，梁军与陶**未签订劳动合同书，2023年8月2日，梁军电话联系陶**到重庆市江津区杜市中心卫生院刷外墙涂料，劳动报酬未及时协商。

（三）事发现场勘验情况。

重庆市江津区杜市中心卫生院公共卫生科门头外墙维修粉刷作业面积100㎡左右，现场搭设有施工作业钢管脚手架，二楼阳台半封闭，外墙距地面4.6米处安装有2组接户线（1组为：重庆市江津区杜市中心卫生院公共卫生科自用外墙接户线，380V低压电缆；另1组为：国网重庆市电力公司江津供电分公司安装在杜市中心卫生院公共卫生科外墙上的380V接户线），电压AC380V，属架空绝缘配电线路，事故发生在该接户线处。

二、事故经过与伤亡人员等情况

（一）事故经过。

2023年8月2日上午11时23分许，陶**与郑**在重庆市江津区杜市中心卫生院公共卫生科门头外墙进行粉刷作业时，郑**看见陶**掉落在作业外墙的电线上，呼叫现场人员梁军，停电后，立即组织施救，并拨打了110，杜市中心卫生院医生到达现场急救后，将陶**送往重庆市綦江区人民医院进行抢救，经抢救无效，陶**于当日死亡。

（三）死亡人员情况。

陶**，男，身份证号码：510225********5552，户籍住址重庆市江津区贾嗣镇玉皇村*组，在此次事故中死亡。

（四）直接经济损失。

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）计算，本次事故造成直接经济损失为130万元。

三、事故应急处置

（一）企业应急处置。

1.2023年8月2日11:35左右，江津区贾嗣供电所值班电话（47651328）接到客户阮**电话反映重庆市江津区杜市中心卫生院有人触电，要求停该台区配电变压器的电源；11:40左右，按程序拉开10kV杜镇线开关停电；11:55贾嗣供电所人员到达事发现场；12:05江津供电公司恢复10kV杜镇线路供电。

2.杜市中心卫生院的医生迅速到达事发现场，对触电受伤人员进行施救，经抢救后，立即将陶**送往重庆市綦江区人民医院进行救治。

3.立即拨打了110及杜市镇、区卫生健康委、区应急局、区经济信息委报警电话。

（二）部门应急处置。

1.杜市派出所、杜市镇相关人员到达事发现场，立即对事故现场进行疏散以及警戒。

2.区应急局、区卫生健康委、区经济信息委相关负责人以及区应急救援指挥官赶到现场对相关工作进行检查、安排和部署。

（三）总体处置评估。

此次事故，事故单位、相关应急和救援部门到位及时，事故现场疏散及警戒及时有序，没有引起次生事故，未造成不良影响。

四、专家意见

事故发生后，事故调查组聘请专家开展调查咨询工作，经检测，重庆市江津区杜市中心卫生院公共卫生科自用外墙接户线及国网重庆市电力公司江津供电分公司安装在杜市中心卫生院公共卫生科外墙的接户线（T接连接点）均带电。从事发现场的监控视频看：施工单位作业时，操作工人陶**未穿戴符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，临近带电线路作业时未采取隔离、遮蔽等绝缘防护措施，未向杜市中心卫生院和江津供电公司贾嗣供电所报备，未采取防触电措施开展作业。

结论：根据现场勘查、现场目击者询问笔录、抢救情况、死亡医学证明（死亡原因：电击伤、呼吸心跳停止）综合分析，陶**系触电死亡。

五、事故原因和性质

通过现场勘查、调查询问了解，查阅相关资料及综合分析，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441—86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442—86）分析认定，其原因如下：

（一）直接原因。

1．作业人员陶**，临近带电线路作业时，掉落在接户线上导致触电事故发生。

2.施工作业现场，重庆市江津区杜市中心卫生院公共卫生科自用外墙接户线及国网重庆市电力公司江津供电分公司安装在杜市中心卫生院公共卫生科外墙的接户线（T接连接点）均带电。

（二）间接原因。

1．个人经营的投资人梁军，对安全生产工作重视不够。施工合同中提醒注意“因外墙有电力线路固定，施工方需高度重视施工安全，规范施工”，未辨识并告知作业人员施工作业岗位存在触电的危险因素、未督促从业人员采取隔离、遮蔽等绝缘安全防护措施，未向相关部门进行报备，防触电措施缺失。

2.个人经营的投资人梁军，未购买并配备绝缘手套、绝缘靴等防触电劳动防护用品，安全生产投入不足。

    （三）事故性质：生产安全责任事故。

（四）事故类别：触电事故。

（五）事故等级：一般事故。

六、事故责任认定与处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任的人员。

陶**，临近带电线路作业时，掉落在接户线上导致事故发

生，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于其已在此次事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员。

梁军，江津区梁军建材经营部个人经营的投资人。对安全生产工作重视不够，未辨识并告知作业人员施工作业岗位存在触电的危险因素、未督促从业人员采取隔离、遮蔽等绝缘安全防护措施，未向相关部门进行报备，防触电措施缺失，未购买并配备绝缘手套、绝缘靴等防触电劳动防护用品,安全保障方面投入不足，对本次事故发生负有责任，其行为违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关调查处理。

（三）其他处理建议。

1.重庆市江津区杜市中心卫生院，对作业现场安全督促检查不到位，对接户线带电的安全隐患排查整改不及时，责令其向区卫生健康委作出深刻检查，由区卫生健康委对其进行警示约谈。该院相关责任人按照内部有关管理规定进行处理。

2.国网重庆市电力公司江津供电分公司，应加强场镇架空接户线的安全巡查检查，对城镇建设经济发展区域，缩短巡查检查周期，建议由区经济信息委对其进行警示约谈。

（四）事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关工作。

1.区卫生健康委履职情况：成立了安全生产工作领导小组，年初制定工作计划并下发各医疗卫生单位，定期开展风险研判，并加强督查检查，不定期开展明查暗访，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，根据《市卫生健康委领导干部安全生产职责清单》《2023年全市卫生健康系统安全生产与自然灾害防治重点工作清单》，结合区卫生健康实际，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”的原则，理顺安全责任到科室、到人员的管理体系，有力推动卫生健康系统行业安全。持续开展安全生产专项治理，今年以来共安排全系统大排查3次，累计出动1620余人次，排查出安全隐患527处，现场整改到位492处，11处正在整改进行中。

2.区经济信息委履职情况：年初制定了安全监督检查计划，定期开展电力行业风险研判、并严格按照年初检查计划，对电力企业安全履职情况、排查隐患情况等进行抽查检查；结合“安全用电镇”建设、高层建筑用电用气安全专项整治、经济信息系统重大事故隐患专项排查整治等专项行动，多次召开隐患排查整治工作部署会，督促电力企业聚焦重大隐患和突出问题，围绕“切实提升发现问题、解决问题的意愿和能力水平”，开展包括“企业主要负责人依法履职行动”等七个方面的集中行动，确保事故隐患得到系统治理、重大风险防控取得明显成效。今年以来，对电力公司开展安全检查2次，常规安全检查1次，专项检查1次，截至目前，督促电力公司排查各类隐患149 个，已完成整改104 个，其余隐患均已要求企业制定整改方案限期整改。

3.杜市镇履职情况：根据《重庆市安全生产年度监督检查计划编制实施细则》制定了《杜市镇2023年安全生产监督检查计划》，在2023年1月，计划对杜市卫生院开展安全监督检查，2023年1月12日，杜市镇应急办对卫生院进行了执法检查，主要是针对消防设施和电梯（特种设备）进行了检查，在检查中发现：1.消防器材柜缺少两个月检查记录；2.消防自救呼吸器失效1个；3.电梯应急对讲话筒声音较小，以上隐患均已整改。又根据《重庆市江津区杜市镇人民政府关于调整充实杜市镇安全生产委员会杜市镇减灾委员会的通知》（ 杜市府发〔2023〕4号）文件，杜市镇卫生院是杜市镇安委会的成员单位，镇安委会每月召开的风险隐患风险研判会，要求杜市镇卫生院参会。

严格按照《杜市镇2023年安全生产监督检查计划》开展安全检查工作，1-7月共计检查企事业单位124家次，发现隐患91条，所有隐患均按闭环进行管理。处罚企业2家次，共计罚款金额3000元。

根据《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》

等相关规定，事故调查组认为区卫生健康委、区经济信息委、杜市镇相关监管人员履行了监管职责，且监督、检查、提醒等履职情况均有记录可查，故建议在本次生产安全责任事故中不予追责。

七、事故防范措施和建议

（一）江津区梁军建材经营部个人经营的投资人梁军。必须深刻吸取此次事故教训，举一反三，全面排查隐患，切实加强安全生产工作。对承揽的施工项目工程，要严格落实主体责任，加强风险辨识、隐患排查，加大安全生产投入，为从业人员提供相应的安全保障，健全安全生产管理制度，加强作业现场安全管理，及时制止违章违规作业行为，及时消除生产安全事故隐患。

（二）重庆市江津区杜市中心卫生院。要认真督促施工单位严格按照安全规范施工作业，确保作业人员操作安全规范。对单位所有用电线路进行一次全面检查，排除用电线路故障，对带电架空绝缘电缆按照相关要求进行整改。

（三）国网重庆市电力公司江津供电分公司。要加强对用电线路的安全巡查检查，发现临近带电线路作业的单位和人员，要立即进行制止，督促作业单位和人员做好安全防护，防止类似事故发生。

（四）区卫生健康委要进一步严格执法，强化管理，加强对医疗卫生行业安全监管工作，定期进行风险研判，堵塞安全管理漏洞，严格按照执法计划开展安全检查，对发现的安全隐患和问题督促及时整改完善，确保安全。

（五）区经济信息委要定期开展电力行业风险研判、并严格按照年初检查计划，对电力企业安全履职情况、隐患排查情况等进行抽查检查；督促电力企业对用电线路开展拉网式排查，严格落实相应的管理措施和技术措施，及时发现和消除事故隐患。

（六）杜市镇要按照属地管理原则进一步强化安全生产监管工作，加强检查、指导，督促帮助生产经营单位切实做好安全生产管理工作，有效预防和控制生产安全事故的发生。

           江津区“8·2”一般触电事故调查组

2023年10月16日

    （此件主动公开）