江津双福重庆鑫美乔科技发展有限公司“8·29”一般触电事故调查报告

2023年8月29日17时45分许，位于双福工业园发展中心境内的重庆鑫美乔科技发展有限公司生产车间内发生一起生产安全事故，死亡１人。

2023年8月29日，区应急局接到双福工业园发展中心报告后，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》相关要求，立即牵头组织区公安局、区总工会、双福工业园发展中心等部门和单位的有关人员，迅速赶到事故现场。成立了以区应急局局长易启宏为组长，区应急管理综合行政执法支队支队长王春、双福工业园发展中心副主任罗天宁为副组长的江津区“8·29”一般触电事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加。

调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议，现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况。

公司名称：重庆鑫美乔科技发展有限公司。

类型：有限责任公司。

住所：重庆市江津区德感街道八斗路7号附42号（坤煌实业产业综合体四期80－3幢）。

法定代表人：赵*艺。

注册资本：贰佰万元整。

成立日期：2020年11月2日。

经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，科技中介服务，工程和技术研究和试验发展，金属材料制造，数字文化创意内容应用服务，人工智能双创服务平台，互联网安全服务，金属制品研发，金属材料销售，建筑材料销售，建筑装饰材料销售，五金产品制造，建筑装饰，水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

统一社会信用代码：91500***********8Q。

（二）涉事方单位。

1．涉事方一：重庆众结金属制品有限公司。

2．涉事方二：重庆龙煜精密铜管有限公司。

（三）事故相关方关系情况。

1．重庆龙煜精密铜管有限公司与重庆众结金属制品有限公司关系。经查：两公司于2015年12月23日签订《场地租赁合同书》，场地租赁日期为2016年2月20日至2024年2月19日止，场地租赁面积约30亩。

2．重庆众结金属制品有限公司与重庆鑫美乔科技发展有限公司关系。经查：两公司于2023年5月27日签订《厂房租赁合同书》，厂房租赁日期为2023年6月1日至2024年2月20日止，厂房租赁面积2782.5平方米。

（四）事发厂房基本情况。

经查，重庆众结金属制品有限公司与重庆龙煜精密铜管有限公司签订《场地租赁合同》后，由重庆众结金属制品有限公司出资自行修建了约14500平方米钢结构厂房，并将修建的厂房租赁给重庆鑫美乔科技发展有限公司等4家公司。

二、事故经过与伤亡人员等情况

（一）事故经过。

2023年8月29日17时45分许，重庆鑫美乔科技发展有限公司7名工人在公司生产车间作业，工人邓*平和穆*友拿吊带准备到桁架机处吊钢筋，邓*平听到“啪”的一声，就循声跑到工人刘*所在的C型钢机（HC300I檩条机）处查看，发现刘*半躺在地上，头靠在打开的主操控台（电源控制柜）门上，手摸着电线，邓*平立即找来木条，把刘*和电线分开，随之呼叫刘*，呼之不应，邓*平立即呼喊车间主管丁*，丁*过来看到情况后立即喊人关闭车间总电源，将情况向公司主要负责人朱*莉进行报告并拨打了120急救电话，福城医院120医生到达现场后对刘*进行抢救，于18时30分宣布刘*死亡。公司接着又派工人将刘*送往福城医院，19时许福城医院医生再次确认刘*死亡，刘*女朋友朱*敏于当日21时许拨打了110报警电话。

（二）事发现场勘验情况。

事发现场位于重庆鑫美乔科技发展有限公司生产车间内，事发处C型钢机主操控台柜门打开，台上有夹钳、六角扳手、卷尺、笔、墨镜、胶带、记号笔，地上有黄黑色相间和橙黑色相间螺丝刀各一把，主操控台柜内有裸露电线接头，未用胶布包裹，柜门旁有1顶红色安全帽，右前方有一根长约80厘米的木条。

（三）死亡人员情况。

刘*，男，汉族，1986年6月8日出生。住址：河北省泊头市齐桥镇小园村55号。公民身份证号码：13098************X。

（四）直接经济损失。

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）计算，本次事故造成直接经济损失为160万元。

三、事故应急处置

（一）各单位应急处置情况。

1．重庆鑫美乔科技发展有限公司立即拨打120急救电话，并对刘*进行紧急救护。

2．福城医院120医生到达现场后立即对刘*进行抢救。

3．区公安局、区应急局、双福工业园发展中心相关负责人接到报告后对现场开展检查调查，并对事故相关工作进行安排和部署。

（二）总体处置评估。

此次事故，重庆鑫美乔科技发展有限公司关闭事故车间总电源及时，相关部门和单位到位及时，没有引起次生事故，未产生社会不良影响。

四、事故原因和性质

通过现场勘查、调查询问了解结合专家技术分析报告，查阅相关资料及综合分析，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441－86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）分析认定，其原因如下。

（一）直接原因。

1．刘*不具备电工资质，并在未采取断电和绝缘措施保护的情况下，擅自维修C型钢机主操控台柜内线路。

2．重庆鑫美乔科技发展有限公司C型钢机配电箱内电源搭接未安装漏电断路器，无末端漏电保护，不符合技术规范。

（二）间接原因。

1．重庆鑫美乔科技发展有限公司安排未经安全生产教育和培训合格的工人刘*上岗作业。

2．重庆鑫美乔科技发展有限公司落实生产安全事故隐患排查治理制度不力，未及时发现并制止作业人员的不安全行为，消除事故隐患。

（三）事故性质：生产安全责任事故。

（四）事故类别：触电事故。

（五）事故等级：一般事故。

五、事故责任认定与处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位。

重庆鑫美乔科技发展有限公司，公司车间内C型钢机配电箱未安装漏电断路器；安排未经安全生产教育和培训合格的工人刘*上岗作业；落实生产安全事故隐患排查治理制度不力，未及时发现并制止作业人员的不安全行为，消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对此次事故负有责任。鉴于此次事故为一般事故，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由区应急局给予该公司相应的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员。

朱*莉，重庆鑫美乔科技发展有限公司主要负责人，未认真履行公司主要负责人职责；未及时报告事故有关情况，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项和第（七）项的规定，对此次事故负有责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条的规定，建议由区应急局给予朱*莉相应的行政处罚。

（三）不予追究责任的人员。

刘*，安全意识淡薄，不具备电工资质，未采取断电和绝缘措施的情况下，擅自维修C型钢机电源控制柜内线路，导致事故发生，对此次事故负有直接责任。鉴于其已在此次事故中死亡，故不予追究其责任。

（四）不予追究刑事责任的人员。

朱*莉，未存在主观恶意，事故发生后积极组织人员抢救，在医生确认刘*死亡后仍未放弃，继续将其送往福城医院抢救，主动安抚受害者家属和赔偿损失，妥善处理善后工作，同时也积极配合事故调查工作。故建议司法机关不予追究刑事责任。

（五）建议移交处理的单位。

重庆龙煜精密铜管有限公司，将取得国有建设用地使用权的场地出租给重庆众结金属制品有限公司修建厂房，在未办理《建设工程规划许可证》的情况下，由重庆众结金属制品有限公司出资修建了约14500平方米的钢结构厂房，并将其租赁给重庆鑫美乔科技发展有限公司用于生产经营。以上行为涉嫌违反《中华人民共和国城乡规划法》第四十条第一款的规定，建议将重庆龙煜精密铜管有限公司和重庆众结金属制品有限公司移交区城市管理局（双福工业园发展中心配合）依法处理。

（六）事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关工作。

1．区应急局相关情况。

区应急局按照风险分级管控要求，2022年12月27日组织召开了工贸行业风险研判会，根据风险研判结果，科学制定2023年工贸企业执法计划和专项整治工作，重庆鑫美乔科技发展有限公司未纳入《2023年度安全生产监督检查计划》。

重庆龙煜精密铜管有限公司属于高温熔融金属企业，按照市局年初工作要点，每半年对重点挂牌企业开展一次检查。该局于2023年1月10日、3月1日分别对重庆龙煜精密铜管有限公司开展专项检查，也检查了重庆龙煜精密铜管有限公司对租赁厂房的安全管理，同时督促重庆龙煜精密铜管有限公司进行整改并回复形成闭环。重庆策马瓦业有限公司“2·28”火灾事故发生后，区应急局多次检查并督促重庆龙煜精密铜管有限公司整改落实，要求企业深刻汲取事故教训，严格按照（津安委办发〔2023〕22号）文件要求，开展“厂中厂”安全专项整治，与符合条件承租的企业按要求完善安全管理协议并纳入公司统一协调管理。

该局结合上级要求结合实际工作安排，开展2023年全区工贸行业安全生产突出违法行为集中执法1号、2号行动、工贸重点企业有限空间作业专家指导服务、江津区“厂中厂”安全生产专项整治、全区工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动、工贸企业环保设备设施安全生产专项整治工作、全区大型商业综合体、物流中心、专业市场专项整治。2023年1－8月应检查工贸企业80家，实际检查252家，排查安全隐患716处，全部形成整改闭环。共计约谈6家，警告1家，行政处罚20家，罚款11.9万元。

为进一步强化企业安全生产主体责任落实，区应急局牵头制定了《规范企业安全生产班前会制度》，按照“示范先行、以点带面、全面推行”的原则，指导区级示范1家，园区示范12家，并在工贸行业全面推行。为营造良好的营商环境，避免多头重复检查或漏管失控，形成规范有序、层级清晰、重点突出、精准执法的监督检查模式，该局正在拟定《江津区工贸企业安全生产分类分级监督检查暂行办法》。

区应急局指导重庆富民培训学校对工贸企业主要负责人和安全管理人员开展了分片分级分类培训，共培训14期2404人。重庆鑫美乔科技发展有限公司主要负责人朱*莉于2023年3月21日参加重庆富民培训学校培训并取得合格证。

2．双福工业园发展中心相关情况。

该中心高度重视、精心安排部署安全生产各项工作。一是定期研究部署安全生产工作，今年以来已专题研究安全生产工作8次，组织召开企业安全管理相关会议6次。二是结合实际印发了《2023年安全生产监督检查计划》《2023年安全生产工作要点》等年度计划文件，重庆鑫美乔科技发展有限公司于2023年5月份左右搬进园区，未跟园区签订入驻协议，故未列入《2023年安全生产监督检查计划》。今年以来针对辖区工业企业开展安全检查186家次，发现并督促整改落实安全隐患780余条。三是该中心于8月14日安排专家对重庆鑫美乔科技发展有限公司开展了安全检查，发现该公司未落实气瓶使用安全措施等问题，并现场要求进行整改落实。8月29日事故发生时，还未达到整改截止期限，故事发单位还未向该中心提交整改报告。四是深刻汲取上半年重庆策马瓦业有限公司“2·28”火灾事故教训，该中心委托第三方机构开展全覆盖排查，检查并建立了一企一档资料，检查当日发现该企业处于停工状态，要求企业现场管理人员做好停工状态的安全管理工作。及时约谈了有关企业负责人，组织企业主要负责人召开了安全工作大会并进行安全警示教育1次，通过安全培训、发放资料、微信群消息等方式开展了宣传教育。五是该中心印发了“厂中厂”专项整治工作方案和火灾除险清患工作方案，深入开展专项整治工作，共排查了60家“厂中厂”出租方，涉及租赁企业196家，针对摸排出的“厂中厂”企业，围绕消防安全、相关方安全管理等方面开展整治工作。制定《工业企业安全生产“百日攻坚专项行动”工作方案》，开展问题隐患自查自改，加强停工复工期间、法定节假日等特殊时段安全管理。今年以来，约谈企业负责人8人次，配合区应急局约谈企业16人次，行政处罚9家次，罚款金额4.4万元。

依照《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组认为区应急局和双福工业园发展中心相关监管人员履行了行业、属地监管职责，且文件、会议、监督检查等履职情况均有记录可查，故在本次生产安全责任事故中不予追责。

六、事故防范措施和建议

（一）重庆鑫美乔科技发展有限公司要认真汲取事故教训，要加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高安全生产意识，并教育、督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。同时要督促、检查本单位的安全生产工作，及时排查并消除生产安全事故隐患。

（二）重庆龙煜精密铜管有限公司与重庆众结金属制品有限公司要进一步落实企业安全生产主体责任，特别是安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（三）区城市管理局要认真组织清理辖区内未取得建设工程规划许可进行建设的行为，加强巡查排查，发现问题及时督促相关单位进行整改，避免类似事故的发生。

（四）区应急局要进一步加强管理，严格执法检查，对发现的安全隐患和问题督促责任单位及时整改，确保安全生产。

（五）双福工业园发展中心要按照属地管理原则进一步强化安全生产监管工作，加强检查、指导，督促帮助生产经营单位切实做好安全生产管理工作，有效预防和控制生产安全事故的发生。

                              江津区“8·29”一般触电事故调查组

             2023年9月13日

    （此件主动公开）