江津综保区重庆市江津区吴滩建筑工程有限责任公司“6·15”一般高处坠落事故调查报告

2023年6月15日8时25分许，位于江津综保区辖区内的由重庆市江津区吴滩建筑工程有限责任公司（以下简称“吴滩建筑公司”）承建的华能重庆珞璜发电有限责任公司（以下简称“珞璜电厂”）2023年全厂日常维护及零星脚手架搭拆项目6#炉内脚手架拆除作业施工现场发生一起生产安全事故，死亡１人。

区应急局接到报告后，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》的相关要求，立即牵头组织区公安局、区总工会、江津综保区管委会（珞璜临港产业城）等部门和单位的有关人员，迅速赶到事故现场，成立了以区应急局局长易启宏为组长，区应急管理综合行政执法支队支队长王春、江津综保区管委会副主任熊承宇为副组长的江津区“6·15”一般高处坠落事故调查组（以下简称“调查组”），并邀请区纪委监委派员参加。

调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理及事故防范措施建议，现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况。

名称：重庆市江津区吴滩建筑工程有限责任公司；

类型：有限责任公司；

法定代表人：彭**；

注册资本：肆仟零陆拾捌万元整；

成立日期：1998年09月22日；

营业期限：1998年09月22日至永久；

住所：重庆市江津区吴滩镇东居；

经营范围：建筑工程施工总承包贰级、电子与智能化工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级；（以上范围凭资质证书执业）土石方工程施工；销售；钢材、水泥、建筑五金、照明电器。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；

资质类别及等级：钢结构工程专业承包叁级；证书编号：D350063862；

统一社会信用代码：915*******189；

安全生产许可证编号：（渝）JZ安许证字［2004］0***68。

（二）工程概况。

工程名称：珞璜电厂2023年全厂日常维护及零星脚手架搭拆项目。

工程地点：珞璜电厂。

工程价款：工程合同金额人民币473830元。

合同工期：合同签订之日起一年或技术协议规定的工程量已完工，两者中先到一项，合同即止。

（三）参建各方情况。

1．建设单位：珞璜电厂。

2．施工单位：吴滩建筑公司。

二、事故经过与伤亡人员等情况

（一）事故经过。

2023年6月15日8时25分许，吴滩建筑公司工人陈*在珞璜电厂6#炉内拆除为检修临时搭设的钢管脚手架作业时，站在正在拆除的脚手架平台（该平台用3根水平钢管和2块钢跳板加防护栏杆搭成，每根钢管分别用3道铁丝捆绑在竖向管排上，钢跳板用铁丝固定在管排外的钢管上。）上进行拆除作业，将佩戴的安全带挂钩挂在脚手架底部最右边钢管上（竖向管排边缘，钢跳板里面），陈*在剪断支撑钢跳板和他自身重量的捆绑钢管和管排的铁丝时，整个作业平台失稳倾斜导致其随钢跳板坠落至下方脚手架平台（坠落高度4.1米），安全带系挂端的挂钩随之从钢管上滑落，后陈*又从该脚手架平台（离第一次坠落点约3米远）坠落至炉内底部捞渣机（坠落高度约40米）。

现场工人谭*、邓**发现陈*第一次坠落后，立即下去施救，未见陈*，谭*报告项目部谭*并召集工友寻找，后在6#炉捞渣机里找到陈*，谭*拨打了120急救电话，并驾车将陈*紧急送往江津区第三人民医院，在途中和120救护车相遇，医生立即对陈*进行抢救，6月15日9时25分陈*经抢救无效死亡。

（二）死亡人员情况。

陈*，男，汉族，1990年6月3日出生，住址：四川省高县月江镇还阳村10组2号，公民身份证号码：51************70。

（三）直接经济损失。

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）计算，本次事故造成直接经济损失约220万元。

三、相关方的法律关系

（一）陈*（本次事故死者）与吴滩建筑公司于2023年6月7日签订《劳动合同书》，具体工种为架子工，陈*为吴滩建筑公司的工人。

（二）珞璜电厂与吴滩建筑公司于2023年3月15日签订《2023年全厂日常维护及零星脚手架搭拆》合同，珞璜电厂为建设单位，吴滩建筑公司为施工单位。

四、事故应急处置

（一）相关应急处置。

1．吴滩建筑公司项目部谭*立即拨打了120，并将陈*紧急送往江津区第三人民医院抢救。

2．江津区第三人民医院120接报后，紧急赶往并对陈*进行抢救。

3．区应急局相关负责人接报后立即赶到现场对相关工作进行调查、安排和部署。

4．区公安局珞璜派出所和江津综保区管委会等相关负责人接报后立即赶到现场进行处置。

（二）总体处置评估。

此次事故，事故单位及时拨打120进行抢救，相关人员全力安抚死者家属，没有引起次生事故，未造成不良社会影响。

五、事故原因和性质

通过现场勘查、调查询问了解，查阅相关资料及综合分析，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441－86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）分析认定，其原因如下。

（一）直接原因。

1．陈*在拆除钢管脚手架作业时未正确使用劳动防护用品，将安全带系挂在正在拆除的钢管上。

2．吴滩建筑公司搭设的脚手架平台临边防护栏杆高度不符合技术规范（仅为1米）。

（二）间接原因。

1．吴滩建筑公司雇用未持有特种作业操作证（高处作业）的工人陈*，并安排其从事高处作业。

2．吴滩建筑公司现场安全管理不力，未有效制止作业人员的不安全行为。

（三）事故性质：生产安全责任事故。

（四）事故类别：高处坠落事故。

（五）事故等级：一般事故。

六、事故责任认定与处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位。

吴滩建筑公司，雇用未持有特种作业操作证（高处作业）的工人陈*并安排其从事高处作业；未采取技术、管理措施，及时发现并消除脚手架防护栏杆搭设不规范的事故隐患；现场安全管理不力，未有效制止作业人员的违法行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第四十一条第二款、第四十五条的规定，对此次事故负有责任。

鉴于此次事故为一般事故，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由区应急局给予其相应的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员。

彭**，吴滩建筑公司法定代表人、主要负责人。未认真履行该公司安全生产第一责任人职责，督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对此次事故负有责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局给予彭**相应的行政处罚。

（三）建议不予追究责任的人员。

陈*，作业时未正确使用劳动防护用品，将安全带系挂在正在拆除的钢管上，导致捆绑铁丝被剪断后钢管失稳倾斜，其坠落时安全带挂钩滑落失去有效防护，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其已在此次事故中死亡，建议不予追究责任。

（四）建议不予追究刑事责任的人员。

彭华国，对本次事故的发生未存在主观恶意，事故发生后积极安排人员悉心安抚死者家属，尽最大努力给予死者家属赔偿及经济补助，没有引起社会不稳定，主动配合事故调查工作，调查组综合以上情况考虑，建议司法机关不予追究刑事责任。

（五）事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关工作。

江津综保区管委会。综保区管委会主要领导高度重视安全生产工作，定期分析研判安全形势，召开专题会议部署安全工作，在节前等重要节点带队检查安全生产情况；分管领导对各自分管领域安全形势进行分析研判和安全检查；各部室对联系企业进行安全检查，切实加强安全管理工作。

综保区管委会制定印发《厂房库房消防安全专项整治“回头看”工作方案》《“厂中厂”安全生产专项整治工作方案》《重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》等，切实加强隐患排查治理工作；制定印发《2023年安全生产监督检查计划》，珞璜电厂在2023年9月检查计划内，1－6月应检查企业57家（次），实际检查101家（次），检查排查安全隐患280处，约谈企业18家（次），行政处罚企业24家，共计罚款6.4万元，对检查中发现的安全隐患进行督促整改，全部通过复查形成闭环。

根据《关于开展委外作业安全管理专项整治的通知》（津安委发〔2023〕4号）、《重庆市江津区住房和城乡建设委员会关于开展委外作业安全管理专项整治的通知》（津住建发〔2023〕58号）相关文件要求，及时发布工作提醒，6月1日召开推进会进行再部署，将文件精神向企业进行传达，明确委外作业相关管理要求，6月5日由分管领导带队进行安全检查。

综保区管委会今年已组织开展安全管理能力提升教育培训、消防应急演练、职业健康教育和安全生产知识和管理能力考核取证培训工作，深入开展安全生产月宣传活动，共计发放资料300余份、接访企业150余次，提升企业主要负责人及安全管理人员安全生产意识和应急处置技能。

依照《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，调查组认为江津综保区管委会履行了属地监管职责，且监督、检查、会议等履职情况均有记录可查，建议在本次生产安全责任事故中不予追责。

七、事故防范措施建议

（一）吴滩建筑公司要认真汲取事故教训，举一反三，切实落实安全生产主体责任。要认真实施事故防范措施，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；要加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高安全生产意识，并教育、督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，正确佩戴和使用劳动防护用品；要加强对特种作业人员的资格审查，未按规定经专门的安全作业培训并取得相应资格的人员，不得上岗作业。

（二）珞璜电厂要强化对外包单位作业时间段管理，定期组织安全隐患排查并采取有效管控措施督促外包单位加强从业人员资格审查，严把安全关口，预防事故发生。

（三）江津综保区管委会要进一步强化属地责任，严格监管执法，强化管理，加强检查、指导，督促帮助生产经营单位切实做好安全生产管理工作，有效预防和控制生产安全事故的发生。

江津区“6·15”一般高处坠落事故调查组

2023年7月13日  

    （此件主动公开）