江津双福重庆策马瓦业有限公司 “2·28”一般火灾事故调查报告

2023年2月28日16时10分许，位于双福工业园发展中心境内的重庆策马瓦业有限公司发生一起一般火灾事故，死亡１人，轻伤2人，过火面积约80平方米。

2023年2月28日，区应急局接到双福工业园发展中心报告后，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》相关要求，立即牵头组织江津消防救援支队、区总工会、双福工业园发展中心等部门和单位的有关人员，迅速赶到事故现场。成立了区“2·28”一般火灾事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加。

调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况。

公司名称：重庆策马瓦业有限公司。

类型：有限责任公司（自然人独资）。

住所：重庆市江津区双福工业园双福大道88号。

法定代表人：程XX。

注册资本：陆拾万元整。

成立日期：2016年11月3日。

营业期限：2016年11月3日至永久。

经营范围：加工、销售：树脂瓦、透明瓦、透明亮瓦、防腐瓦、彩钢瓦、彩钢结构及配件。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

统一社会信用代码：91500116MA5U899F1W。

（二）涉事方单位。

1．涉事方一：重庆首高石业有限公司。

2．涉事方二：重庆龙煜精密铜管有限公司。

（三）事故相关方关系情况。

1．重庆龙煜精密铜管有限公司与重庆首高石业有限公司关系。经查：两公司于2014年6月18日签订《场地租赁合同书》，场地租赁日期为2014年7月1日至2026年6月30日止，场地租赁面积约20亩。

2．重庆首高石业有限公司与重庆策马瓦业有限公司关系。经查：两公司于2022年2月25日续签《场地租赁合同书》，场地租赁日期为2022年3月1日至2024年2月28日止，场地租赁面积2100平方米。

（四）火灾厂房基本情况。

经查，双福工业园发展中心按原江津区规划自然资源局授权委托，于2015年3月24日对重庆龙煜精密铜管有限公司核发了临时建设规划许可（渝规江临〔2015〕00013号），审批八号库房、九号库房面积共计20246.91平方米。该许可于2017年3月24日到期，其临时建筑应在到期后自行拆除。重庆首高石业有限公司与重庆龙煜精密铜管有限公司签订租赁合同后，重庆首高石业有限公司出资修建了约9500平方米不锈钢结构厂房，并将修建的厂房租赁给重庆策马瓦业有限公司等5家公司。

二、事故经过与伤亡人员等情况

（一）事故经过。

2023年2月28日16时10分许，重庆策马瓦业有限公司4名工人在公司生产区作业。在烘箱旁的工人杨XX和肖XX看见比例泵处（烘箱距离比例泵约15米）着火，于是拿起灭火器进行扑救。公司厂长程XX和工人郑XX听说工厂出事了，也立即拿起灭火器进行灭火。此时玻璃钢机处已着火并有浓烟，旁边的一塑料桶也着火。现场人员立即拨打119，约10多分钟后江津消防救援支队赶到火灾现场进行扑救。同时，双福工业园发展中心相关人员也赶到现场参与扑救工作。工人杨XX和肖XX被大火灼伤，均送往西南医院进行救治。17时5分许，明火被扑灭。17时32分许，现场搜救出1名遇难人员（张XX）。

（二）死亡和受伤人员情况。

1．死亡人员。张XX，男，汉族，1988年X月X日出生，住址：湖北省保康县XX镇XXX村XX组，公民身份证号码：4206**********0015。

2．受伤人员。杨XX，男，汉族，1970年X月XX日出生，住址：江苏省盐城市盐都区XX镇XX村X四组XX号，公民身份证号码：3209**********1912。

3．受伤人员。肖XX，男，汉族，1965年X月XX日出生，住址：重庆市綦江县XX镇XX村X组，公民身份证号码：5102**********4717。

（三）直接经济损失。

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）计算，本次事故造成直接经济损失为230万元。

三、事故应急处置

（一）企业应急处置。

1．重庆龙煜精密铜管有限公司、重庆策马瓦业有限公司立即对事故现场进行疏散。

2．重庆龙煜精密铜管有限公司、重庆策马瓦业有限公司立即拨打了119、120电话，拨打双福工业园发展中心电话。

3．重庆策马瓦业有限公司立即送伤者杨XX到西南医院进行治疗。

（二）部门应急处置。

1．江津消防救援支队接到报告后立即调派双福站、鼎山特勤站、德感站共11辆消防车、73名消防救援人员前往处置。

2．120到达后，立即送伤者肖XX到西南医院进行治疗。

3．区应急局、双福工业园发展中心相关负责人接到报告后对现场开展检查，并对事故相关工作进行安排和部署。

（三）总体处置评估。

此次事故，重庆策马瓦业有限公司对事故现场疏散及时有序，相关部门和单位到位及时，没有引起次生事故。

四、事故原因和性质

通过现场勘查、调查询问了解，查阅相关资料及综合分析，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441－86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）分析认定，其原因如下。

（一）直接原因。

经现场勘验、调查询问及专家论证，调查认定起火原因系死者张XX在比例泵进料口添加固化剂和促进剂时，溢流出来的固化剂和促进剂混合，发生剧烈反应导致起火，引燃旁边的不饱和树脂囤桶（塑料桶），继而引燃堆放在旁边的不饱和树脂原料和玻纤，造成火灾扩大；站在旁边的张XX因流淌火导致身体起火无法扑灭而死亡。

（二）间接原因。

1．物料输送方式落后，比例槽设备未设置防止固化剂和促进剂溢流的措施，导致固化剂和促进剂存在直接接触的风险。

2．安全培训不到位，操作人员对固化剂和促进剂安全风险辨识和管控不到位。

3．现场消防设施无水、现场人员初期灭火应急能力差，导致初期火灾未有效扑灭，引发大火。

4．未设置专门的原料、产品仓库，存在原料、产品、生产场所物料混存现象。

（三）事故性质：生产安全责任事故。

（四）事故类别：火灾事故。

（五）事故等级：一般事故。

五、事故责任认定与处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位。

重庆策马瓦业有限公司，比例槽设备未设置防止固化剂和促进剂溢流的措施；安全培训不到位，操作人员对固化剂和促进剂安全风险辨识和管控不到位；现场消防设施无水、现场人员初期灭火应急能力差；原料、产品、生产场所物料混存违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项[]和第二十八条第一款[]的规定，对此次事故负有责任。鉴于此次事故为一般事故，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[]的规定，建议由区应急局给予该公司相应的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员。

程XX，重庆策马瓦业有限公司法定代表人。未认真履行该公司安全生产第一责任人职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项和第（五）项[]的规定，对此次事故负有责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]的规定，建议由区应急局给予程XX相应的行政处罚。

（三）不予追究责任的人员。

张XX，安全意识淡薄，违规作业，导致事故发生，对此次事故负有直接责任。鉴于其已在此次事故中死亡，故不予追究其责任。

（四）不予追究刑事责任的人员。

程XX，违反安全生产管理规定情节轻微，未存在主观恶意，能及时纠正过错。事故发生后，积极组织并参与事故救援，出资对伤者进行治疗，并主动安抚受害者家属和赔偿损失，同时也积极配合事故调查工作。故建议司法机关不予追究刑事责任。

（五）建议移交处理单位。

重庆龙煜精密铜管有限公司，于2015年3月24日申请办理了临时建设规划许可（渝规江临〔2015〕00013号），审批八号库房、九号库房面积共计20246.91平方米。该许可于2017年3月24日到期，但该临时建筑在事故发生前未按规定拆除，涉嫌违反《中华人民共和国城乡规划法》第六十六条第（三）项[]规定。重庆首高石业有限公司，出资修建了约9500平方米不锈钢结构厂房，并将其租赁给重庆策马瓦业有限公司用于生产经营。在火灾事故发生后，现场消防设施无水，且只有一个消防通道。

建议将重庆龙煜精密铜管有限公司和重庆首高石业有限公司移交江津区规划自然资源局（双福工业园发展中心协同）依法处理。

（六）事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关工作。

1．区应急局相关情况。

该局按照风险分级管控要求，每年年初组织工业园和重点镇（街）对工贸行业进行风险研判，根据风险研判结果，科学制定2023年工贸企业执法计划和专项整治工作。重庆策马瓦业有限公司未纳入《2023年度安全生产监督检查计划》和专项整治名单。

重庆龙煜精密铜管有限公司属于高温熔融金属企业，按照市局年初工作要点，每半年对重点挂牌企业开展一次检查。该局于2023年1月10日、3月1日分别对重庆龙煜精密铜管有限公司开展专项检查，也检查了重庆龙煜精密铜管有限公司对租赁厂房的安全管理，同时督促重庆龙煜精密铜管有限公司进行整改并回复形成闭环。

2023年1-2月按照执法计划检查工贸企业17家，实际检查60家，检查排查安全隐患170处，并对检查中发现的隐患进行督促整改，通过回复和复查形成闭环，实施行政处罚警告1家，罚款1家，0.3万元。

2023年，该局指导重庆富民培训学校对工贸企业主要负责人和安全管理人员开展分级分类培训。其中，在德感工业园发展中心和双福工业园发展中心已开展规下工贸企业主要负责人和安全管理人员培训3期350人，正在谋划规上工贸企业主要负责人和安全管理人员培训的内容和师资。

为深刻汲取本次事故教训，举一反三，该局印发《江津区“厂中厂”安全生产专项整治工作方案》（津安委办发〔2023〕22号）文件，正在有序推进“厂中厂”专项整治工作。

2．双福工业园发展中心相关情况。

该中心高度重视安全生产工作，制定了安全生产“一岗双责”文件、2023年度安全生产工作要点、2023年度安全生产监督检查计划，明确了工业园安全生产监督检查工作任务。

该中心切实开展安全生产工作，履行监管职责。一是每年制定并完成年度监督执法计划。二是深入开展大排查大整治大执法，严格督促企业落实安全生产主体责任，开展了“四涉一有限”等专项检查46家次。三是认真谋划特殊时段工作。“百日行动”等重点时段检查企业148家，督促整改安全隐患624条，约谈企业主要负责人4人次，责令停工整顿1家次。四是利用第三方机构开展全覆盖排查。2021年对重庆策马瓦业有限公司开展了风险评级（属低风险），2022年该中心委托第三方机构安排专业技术人员对园区企业开展全覆盖隐患排查，检查当日发现重庆策马瓦业有限公司处于停工状态。第三方人员对相关安全基础资料进行现场收集，并建立了一企一档资料，要求企业现场管理人员做好停工状态的安全管理工作。

事故发生后，该中心及时约谈了有关企业负责人，组织企业主要负责人召开了安全工作大会并进行安全警示教育，以及通过安全培训、发放资料、微信群消息等方式开展宣传教育。

依照《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组认为区应急局和双福工业园发展中心相关监管人员履行了行业、属地监管职责，且文件、会议、监督检查等履职情况均有记录可查，故在本次生产安全责任事故中不予追责。

六、事故防范措施和建议

（一）重庆策马瓦业有限公司要认真汲取事故教训，举一反三。要加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高安全生产意识，并教育、督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。同时要督促、检查本单位的安全生产工作，及时排查并消除生产安全事故隐患。

（二）重庆龙煜精密铜管有限公司与重庆首高石业有限公司要进一步落实企业安全生产主体责任，特别是安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（三）江津区规划自然资源局要认真组织清理授权委托行政许可相关事宜，并督促承接授权委托相关单位全面清理整顿类似事项。对涉及临时规划许可到期未自行拆除的建筑，依照《中华人民共和国城乡规划法》第六十六条第（三）项等规定和程序依法处理。同时，举一反三，避免类似事故的发生。

（四）区应急局要进一步加强管理，严格执法，对发现的安全隐患和问题督促责任单位及时整改，确保安全生产。

（五）双福工业园发展中心要按照属地管理原则进一步强化安全生产监管工作，加强检查、指导，督促帮助生产经营单位切实做好安全生产管理工作，有效预防和控制生产安全事故的发生。

江津区“2·28”一般火灾事故调查组   

2023年5月15日              

    （此件主动公开）