重庆市林铭装饰工程有限公司2022年“2.28”机械伤害事故调查报告

2022年2月28日下午15时30分许，位于江津区德感工业园境内，重庆市林铭装饰工程有限公司发生一起生产安全事故，死亡1人。

区应急局接到报告后，按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《重庆市安全生产条例》的相关要求，立即牵头组织区公安局、区总工会、德感工业园发展中心等部门和单位的有关人员，迅速赶到事故现场，成立了以区应急管理局局长易启宏为组长、区应急救援服务中心主任赵福庭和德感工业园发展中心副主任李旭为副组长的区2022年“2.28”机械伤害事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加。

调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况。

公司名称：重庆市林铭装饰工程有限公司；住所：重庆市江津区德感街道办事处陡石村二沱组黄家院；法定代表人：方后祥；注册资本：伍拾肆万元整；公司类型：有限责任公司；经营范围：从事建筑相关业务（凭资质证书执业），销售：建材（不含危险化学品）；统一社会信用代码：91500116681485****。

（二）工程概况。

工程名称：重庆西南制药二厂有限责任公司2022年1月份至2022年12月份零星修缮；工程地点：江津德感工业园园区重庆西南制药二厂有限责任公司厂区内。

（三）合同签订情况。

2021年12月31日，重庆西南制药二厂有限责任公司与重庆市林铭装饰工程有限公司签订零星修缮年度合同及安全管理协议；

2022年2月25日，重庆市林铭装饰工程有限公司与胡X签订劳动用工协议。

二、事故经过与伤亡人员等情况

（一）事故经过。

2022年2月28日下午15时30分许，作业人员胡X与兰泽昌在重庆西南制药二厂有限责任公司三车间2楼进行59号反应釜保温作业时，提升机吊箱下行挤压住胡X的颈部。3楼废水处理岗位操作员何世英发现后，操作提升机上行，胡X掉落到地面，现场工友兰泽昌、方智、岳梅等人立即赶到现场组织施救，并拨打了110、120，120医生赶到事发现场进行急救后，宣布胡X已经死亡。

（二）事发现场勘验情况。

1.事发现场位于江津德感工业园区重庆西南制药二厂有限责任公司厂区内三车间2楼，地面有1堆废弃水泥块，1台斗车装满水泥块停放在提升机门口，提升机的吊箱停在2楼，箱内有2个废水桶和2个小桶，防护门关闭，1、2层的防护栏杆及地面均有血迹。

2.提升机，共3层，每层门口有3个操作按钮（上、下和急停），设置有联锁装置，防护栏杆长1.6米、高1.1米。

（三）死亡人员情况。

胡X，男，身份证号码：5102**********2817，家住重庆市江津区德感街道XX村**组，系重庆市林铭装饰工程有限公司临聘员工，在此次事故中死亡。

（四）直接经济损失。

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）计算，本次事故造成直接经济损失为180万元。

三、事故应急处置

（一）企业应急处置。

1.立即对事故现场进行疏散以及警戒。

2.立即拨打了120及德感派出所、德感工业园发展中心、区应急局报警电话。

（二）部门应急处置。

1.江津区中医院120医生迅速到达事发现场进行救治，胡X经抢救无效死亡。

2.区应急局、德感工业园发展中心相关负责人以及区应急救援指挥官赶到现场对相关工作进行检查、安排和部署。

（三）总体处置评估。

此次事故，事故单位、相关应急和救援部门到位及时，事故现场疏散及警戒及时有序，没有引起次生事故，未造成不良影响。

四、事故原因和性质

通过现场勘查、调查询问了解，查阅相关资料及综合分析，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441—86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442—86）分析认定，其原因如下：

    （一）直接原因。

胡X将头伸进提升机吊箱下行轨迹内。

（二）间接原因。

1.安全生产教育和培训不到位，作业人员安全意识淡薄。未保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

2.未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

3.作业现场安全管理缺失。经查，事发当时，安全管理人员未在现场，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实，未及时制止和纠正违规作业行为，未及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质：生产安全责任事故。

（四）事故类别：机械伤害事故。

（五）事故等级：一般事故。

五、事故责任认定与处理建议

    （一）建议给予行政处罚的单位。

重庆市林铭装饰工程有限公司：安全生产教育和培训不到位，作业人员安全意识淡薄，未保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；作业现场安全管理缺失，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实，未及时制止和纠正违规作业行为，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款1、第四十一条第一、二款2、第四十三条3、第四十四条第一款4、第四十六条第一款5之规定，对此次事故负有责任。

鉴于此次事故为一般事故，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项6的规定，建议由区应急局给予其相应的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员。

方后祥，重庆市林铭装饰工程有限公司法定代表人。未认真履行安全生产工作职责，对本单位安全生产工作管理不力，未认真组织落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对生产作业现场督促、检查不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，导致事故的发生，对此次事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项7之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项8之规定，建议由区应急局给予其相应的行政处罚。

（三）建议不予责任追究的人员。

胡X，将头伸进提升机吊箱下行轨迹内，导致事故发生，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于本人已在此次事故中死亡，免予追究责任。

（四）建议免于追究刑事责任的人员。

方后祥，违反安全生产管理规定情节轻微，未存在主观恶意，能及时纠正过错，事故发生后，积极组织并参与事故抢救，主动安抚受害者家属和赔偿损失，积极配合调查。故建议司法机关不予追究刑事责任。

（五）事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关工作。

德感工业园发展中心：该中心按照区安委会《关于转发<重庆市安全生产年度监督检查计划编制实施细则>的通知》(津安委办发〔2018〕15号)的工作要求，制定了《2022年德感工业园安全生产监督检查执法计划》并报区应急局备案。鉴于事故单位重庆市林铭装饰工程有限公司在重庆西南制药二厂有限责任公司进行零星修缮作业，未涉及“四涉一有限一使用”高风险作业，且以往未发生生产安全亡人事故，故未将该企业纳入《2022年德感工业园安全生产监督检查执法计划》。但园区将事故发生所在地重庆西南制药二厂有限责任公司纳入了2021年2月份和2022年4月执法检查计划。2021年2月5日对重庆西南制药二厂有限责任公司进行了安全检查，发现该企业存在反应釜盖子上堆积杂物、二车间和应急中心空呼压力过低、三车间泵房口消防通道被吨桶堵塞等3条安全隐患，下达了《现场检查记录》和《责令限期整改指令书》，企业及时进行了隐患整改，并通过验收。鉴于企业整改迅速到位，未对该企业实施首查即罚。

根据《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组认为德感工业园发展中心相关监管人员履行了监管职责，且监督、检查、提醒等履职情况均有记录可查，故建议在本次生产安全责任事故中不予追责。

六、事故防范措施和建议

（一）重庆市林铭装饰工程有限公司。必须深刻吸取此次事故教训，举一反三，切实加强安全生产工作。组织全体员工认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《重庆市安全生产条例》等法律法规和相关规范标准、规章制度、操作规程等，提高员工安全生产意识和安全操作技能，增强员工自我安全防护能力，加强对生产作业现场安全隐患的排查和整改，进一步完善安全防护措施，杜绝类似事故发生。

（二）重庆市林铭装饰工程有限公司。必须向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，加强作业现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，对危险区域、重点区域进行经常性安全检查，及时制止和纠正作业人员违规作业的行为，杜绝类似事故发生。

（三）德感工业园发展中心要按照属地管理原则进一步强化安全生产监管工作，加强检查、指导，督促帮助生产经营单位切实做好安全生产管理工作，有效预防和控制生产安全事故的发生。

江津区2022年“2.28”机械伤害事故调查组    

2022年4月6日  

     （此件主动公开）               

1《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

2《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一、二款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

3《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

4《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

5《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。

6《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

7《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

8《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。