医疗保障政策汇编（四）基金监管篇

一、 医药机构违法违规行为

（一）医疗机构（医院、诊所、卫生室等）

1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、 返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保。

2.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

3.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

4.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

5.伪造篡改CT 、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

6.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

7.通过伪造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

8.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保 。

9.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

10.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

11.有其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）零售药店

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

3.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。

4.组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

5.诱导或协助他人冒名购药、 超量购药。未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

6.有其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

二、参保人的违法行为

（一）将本人的医保凭证交由他人冒名使用。（二）协助非参保人骗取医保待遇资格。（三）重复享受医疗保障待遇。

（四）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

（五）使用他人（如亲属或已去世人员等）医保凭证冒名就医。

（六）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出。

三、举报投诉渠道

1、电话举报：023-47576002；

2、邮件或信函：邮箱：jjqybj@163.com,地址：重庆市江津区几江街道滨江大道196号江津区医疗保障局；

3、现场举报：重庆市江津区几江街道滨江大道196号江津区医疗保障局401办公室；

4、匿名或实名举报：允许匿名举报，但若需领取奖励，需提供身份证号，并提供相应证据材料。

四、举报奖励标准

医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照涉及违法违规使用医疗保障基金金额的一定比例给予一次性资金奖励，奖励金额最高不超过20万元，最低不少于500元。具体奖励标准如下：

（一）举报奖励根据举报证据与违法事实查实结果，按查实案值的2%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实案值的3%进行奖励。

（二）举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或定点医药机构竞争机构及其工作人员的，按查实案值的 2.5%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实案值的3.5%进行奖励。

（三）最终认定的违法违规事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法违规事实与举报事项部分一致的，奖励金额只计算相一致部分；除举报事项外，还认定其他违法违规事实的，其他违法违规事实部分不计算奖励金额。