医疗保障政策汇编（三）就医购药报销篇：报销范围及方式

就医购药报销范围

一、定点医药机构

定点医药机构是指与医疗保障经办机构签订服务协议的医疗机构和零售药店，为参保人员提供医疗服务或销售药品。

（一）定点医疗机构：包括各类医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，如综合医院、专科医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、门诊部、诊所、村卫生室等。

（二）定点零售药店：为参保人员提供药品等销售服务，支持个人账户医保费用直接结算；参保人员可凭定点医疗机构医生开具的流转处方，在定点零售药店购买药品，相关费用可按规定从医保个人账户或统筹基金中支付。

二、医保目录

医保目录政策是基本医疗保险对药品医用耗材目录和医疗服务项目目录等费用进行支付管理的依据。医保三大目录指药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录。

（一）药品目录 

1.制定与调整：采用准入法，主要由国家统一制定并动态调整，原则上每年调整一次。重庆市医疗保障局将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片及医用耗材等纳入重庆地方医保目录支付范围。

2.药品分类：分甲类、乙类、自费（丙类）管理。①甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品，参保人使用按基本医疗保险规定的支付标准医保报销支付，不先行自付。②乙类药品是可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比甲类药品价格或治疗费用略高的药品，参保人使用需先自付10%，再按医保规定报销支付。③自费（丙类）药品是指不在基本医疗保险药品目录范围内，需要患者自行承担全部费用的药品。这些药品通常包括进口原研药、新型特效药、非必需辅助药物以及超适应症用药等。其存在的原因主要是一些新研发的药品因研发成本高、专利保护等，或某些进口特效药品因价格昂贵、医保基金承受能力等因素，暂未被纳入医保目录。（注意：定点医药机构销售的甲乙类药品，若其价格高于医保支付标准，超出医保支付部分，由参保人承担。）

（二）医用耗材目录

1.目录调整：按照国家要求，立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，适时调整医保耗材目录，动态将临床价值高、经济性评价优良的耗材纳入医保支付范围。
    2.医保支付范围：纳入医保支付的医用耗材需经药品监督管理部门批准、可单独收费且有国家统一编码，分类标识与目录一致。采用准入法制定目录，对部分耗材设定支付限制条件，未列入目录的耗材基金不予支付。
    3.医保支付标准：医保支付标准为医保支付该耗材的最高限额。①甲类耗材，参保人员不先行自付，医保按医保支付标准和规定比例支付；②乙类耗材，医保人员自付20%，之后基本医疗保险再按规定比例支付；③自费（丙类）耗材是指不在医用耗材目录范围内，需要患者自行承担全部费用的耗材。

（三）医疗服务项目目录

1.制定方式：由国家制定医保准入和管理政策，原则上由省级医保部门按照国家规定采取准入法与排除法确定，重庆市医疗服务项目目录统一由重庆市医疗保障局制定。

2.项目范围：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由重庆市医保部门制定了收费标准的诊疗项目。如挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目、应由第三方责任支付的等不在报销范围内。

3.医疗服务项目报销范围界定：纳入医保报销的医疗服务项目，必须是重庆市公布的实行政府指导价的基本医疗服务项目。实行市场调节价的非基本医疗服务项目、政府指导价待定的医疗服务项目和试用期内的新增医疗服务项目，均不纳入医保报销。支付标准：医保项目的医保支付标准，以该项目的政府指导价为准。

甲乙类项目报销区别：①甲类项目，医保按项目的医保支付标准和医疗保险规定比例予以支付，参保人员不先行自付；②乙类项目，按项目的医保支付标准，先由参保人员自付20%后，医疗保险再按规定比例予以支付。③临床用血医保属性确定为乙类，先由参保人员自付10%后，医保再按规定比例予以支付。

（四）医保不予报销的情况

按照社会保险法和国家医保待遇清单制度规定，应当从工伤保险基金中支付、由第三人负担、由公共卫生负担、在境外就医、体育健身、养生保健消费、健康体检、超药品说明书使用、超医保限制用药等费用，医保基金不予支付。此外，一些具体的诊疗项目如各种美容整形项目、矫形治疗项目（先天性斜颈等除外）、健美治疗项目、医疗咨询和鉴定项目等通常也不在医保报销范围内。

1.非医保定点医疗机构就医：除紧急救治和抢救外，在非医保定点医疗机构门诊或住院就医，以及未经转诊到非选定医疗机构门诊就医，医保基金不予支付。

2.医保目录外的费用：参保人员在医院发生的医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录范围之外的相关医疗费用，医保不予支付。

3.体育健身、养生保健消费、健康体检：这些非疾病治疗项目不属于基本医疗保险基金支付范围。

4.应当从工伤保险基金中支付的：在工作中发生事故被认定为工伤的，由工伤保险予以报销，医保不再重复报销。

5.应当由第三人负担的：参保人员由第三方原因发生人身伤害产生的医疗费用，如交通事故、打架斗殴等，应当由第三人承担，医保不予报销。

6.应当由公共卫生负担的：政府医疗卫生机构向全体居民提供的公益性服务，如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，由国家公共卫生费用支付，医保不报销。

7.在境外就医的：境外就医（包括港澳台地区）所产生的医疗费用，医保不予报销。

三、医保报销方式

（一）现场结算

参保人在定点医药机构支付医药费用和入院登记时，出示医保码或社会保障卡或扫脸进行身份验证和登记结算，医药机构通过医保信息系统按医保政策规定对医疗费用进行结算，对符合医保报销范围内的费用进行报销。

（二）事后报销

对于不支持直接结算的医疗机构、国谈药（门特）定点药店或特殊情况，如异地就医未能直接结算、转诊转院等，参保人员需先自行垫付医疗费用。然后在规定时间内，携带相关医疗费用凭证，如发票、费用清单、诊断证明、病历等，居民医保参保人到辖区内镇街卫生院（卫生服务中心）、职工医保参保人到参保地的医保经办机构或重庆渝快办通过线上渠道申请报销。

此外，支持医保共济账户支付，参保人绑定共济关系后，在门诊、住院刷卡或扫码结算以及在定点药店购药时，自己负担的部分可以使用共济账户支付。