[ 索引号 ]	11500381MB15122519/2025-00059	[ 发文字号 ]
[ 主题分类 ]	卫生、计划生育、妇女儿童	[ 体裁分类 ]	其他
[ 发布机构 ]	江津区医疗保障局	[ 有效性 ]	有效
[ 成文日期 ]	2025-10-13	[ 发布日期 ]	2025-10-13

医疗保障政策汇编（二）待遇篇：职工医疗保险

发布日期： 2025-10-13 15:21:46

职工医疗保险

一、个人账户

（一）划入标准

1.个人参加职工医保一档不设个人账户。

2.随单位参保和个人参加职工医保二档在职职工：个人账户计入标准为缴费基数的2%。

3.随单位参保和个人参加职工医保二档退休职工：70岁以下退休人员个人账户定额划入105 元/月；70（含）岁以上退休人员个人账户定额划入115 元/月。其个人账户和门诊统筹保障均由统筹基金承担。

（二）使用范围

个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，以及近亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

二、普通门诊

人员类别		年度起付线（元）	年度报销限额（元）	报销比例
				二级及以下医疗机构	三级医疗机构
在职职工	随单位参保、个人参加二档	200	3000	60%	50%
	个人参加一档		800
退休职工	随单位参保、个人参加二档	100	4000	70%	60%
	个人参加一档		1200

三、特殊疾病门诊

（一）门诊特殊疾病病种

随单位参保、个人参加职工医保二档

个人参加职工医保一档

一类疾病

二类疾病

1.慢性肾衰竭血液净化治疗；

2.器官（包括组织、细胞）移植术后抗排异治疗；

3.恶性肿瘤；

4.血友病；

5.再生障碍性贫血；

6.地中海贫血（中、重型）；

7.扩张型心肌病；

8.克山病；

9.阿尔茨海默病；

10.艾滋病机会性感染；

11.耐药结核病；

12.高苯丙氨酸血症（苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症）；

13.普拉德-威利综合征；

14.原发性生长激素缺乏症。

1.强直性脊柱炎；

2.原发性肾病综合征；

3.肝豆状核变性；

4.重度骨质疏松；

5.高血压；

6.糖尿病；

7.甲亢；

8.冠心病；

9.风湿性心瓣膜病；

10.肝硬化；

11.脑卒中后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症、血管性痴呆）；

12.帕金森病；

13.肌萎缩侧索硬化症；

14.支气管哮喘；

15.慢性阻塞性肺疾病；

16.慢性肺源性心脏病：

17.结核病；

18.慢性乙型肝炎病毒感染；

19.丙型肝炎；

20.真性红细胞增多症；21.原发性血小板增多症；

22.原发性骨髓纤维化症；

23.系统性红斑狼疮；

24.系统性硬化症；

25.原发性干燥综合征；

26.重症肌无力；

27.慢性肾脏病；

28.类风湿性关节炎、幼年特发性关节炎；

29.良性前列腺增生症；

30.原发性青光眼；

31.精神分裂症；

32.心境障得；

33.偏执性精神障碍；

34.分裂情感性障研；

35.癫痫所致精神障碍；

36.精神发育迟滞伴发精神障碍；

37.焦虑症；

38.强迫症；

39.抑郁症。

1.慢性肾衰竭血液净化治疗；

2.器官移植术后抗排异治疗；

3.恶性肿瘤；

4.血友病。

（二）门诊特殊疾病报销标准

病种类型	随单位参保和个人身份参加职工医保二档人员				个人身份参加职工医保一档人员
	起付标准	报销比例		报销限额	起付标准	报销比例	支付限额
一类疾病	与住院起付标准一致，年度内按就诊医疗机构最高级别分别计付一次住院及门诊特殊疾病起付标准	慢性肾衰竭血液净化治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤	年度累计统筹基金支付在3.7万元及以下的，在各级医疗机构统筹报销比例为90%；年度累计统筹基金支付在3.7万元以上至4.7万元之间的，统筹报销比例为100%；	门诊特殊疾病医保基金年度支付金额与住院合并计算，共计54.7万元/年。	慢性肾衰竭血液净化治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤、血友病四种特殊疾病，该四种疾病起付标准、支付比例、支付限额与随单位参保人员相同。
		其余门诊特殊疾病	在各级医疗机构统筹报销比例为80%。年度累计基金支出在4.7万元以上的，由大额基金按100%报销。
二类疾病		在各级医疗机构统筹报销比例为80%。年度累计基金支出在4.7万元以上的，由大额基金按100%比例报销。单病种另行规定。			不能办理

（三）门诊特殊疾病限额报销标准

病种类型	病种	报销比例	支付限额	备注
一类疾病	阿尔茨海默病	80%	6000元/年	限随单位参保和个人身份参加职工医保二档人员
一类疾病	普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏病	80%	2.4万元/年
二类疾病	良性前列腺增生症	80%	1000元/年
	原发性青光眼		1800元/年
	重度骨质疏松		3600元/年
	焦虑症		4800元/年
	强直性脊柱炎、系统性硬化症、原发性干燥综合征、重症肌无力、强迫症		6000元/年
	原发性肾病综合征、肝豆状核变性		9000元/年

注：一个自然年度内，参保人门诊特病医保基金支付费用与医保基金支付的其他费用合并计算，合并后支付金额不得超过医保规定的基金最高支付限额。

（四）门诊特殊疾病单病种报销标准

病种类型	病种	报销比例	支付限额	备注
一类疾病	高苯丙氨酸血症（苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症）	70%	1.4万元/年	限随单位参保和个人身份参加职工医保二档人员
	耐药结核病	医保基金按90%报销，超过单病种限额按一类门诊特病（职工医保80%）和住院政策报销	5万元/人	限随单位参保和个人身份参加职工医保二档人员
	恶性肿瘤中非小细胞肺癌	按医疗机构住院报销比例	4万元/年
	恶性肿瘤中慢性髓性白血病、胃肠间质瘤	按医疗机构住院报销比例	6万元/年
二类疾病	慢性乙型肝炎病毒感染	按医疗机构住院报销比例	6000元/年	限随单位参保和个人身份参加职工医保二档人员

注：门诊特病单病种结算不受药品目录限制、不计算起付线，实际报销额计入年度基金支付限额。

四、“两病”门诊

符合中国高血压、糖尿病防治指南标准，需长期门诊用药的参加了重庆市城镇职工医保或城乡居民医保的“两病”患者，经诊断机构鉴定符合“两病标准”的可获得门诊用药资格。“两病”门诊用药通过按项目付费和按人头付费两种方式予以保障。付费方式原则上一年只能变更一次，变更后次年生效。

1.按项目付费

“两病”患者在全市所有医保定点医疗机构或能稳定供应集中带量采购药品且已联通医保“两病”管理平台的定点零售药店按规定进行报销。

病种	药品类别	一级医院		二级医院		三级医院		报销限额
病种	药品类别	起付线	报销比例	起付线	报销比例	起付线	报销比例	报销限额
高血压、糖尿病	集采药品	0	100%	0	100%	880元	80%	单位和个人二档：1400元/人·年，同时患两种报销限额2800元/人·年；个人一档：1000元/人·年，同时患两种的报销限额2000元/人·年。
高血压、糖尿病	非集采药品	0	80%	0	80%	880元	80%

2.按人头付费

“两病”参保患者自愿选择居住地或工作地一个镇卫生院或一个社区卫生服务中心作为本人“两病”门诊定点治疗机构。

患者诊治“两病”时除一般诊疗费外，个人不承担费用，费用由医保经办机构与定点治疗机构分别按高血压30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人头标准按月结算、年终考核清算。

五、住院

参保人员符合医保政策的住院医疗费用按规定比例报销：

报销标准		定点医疗机构	在职职工	退休人员	备注
起付线（门槛费）		一级	200元/次		参保人员在一级、二级社区卫生服务机构住院的，其住院起付线标准分别为160元/次、400元/次。在我市三级和二级中医医疗机构住院、特殊疾病门诊治疗起付标准降低一个档次。一年内多次住院的，每增加1次，其住院起付线在上述标准基础上降低10%；降低后，三级医院不得低于620元/次，二级医院不得低于260元/次，一级医院不得低于100元/次。取得了《特殊疾病门诊医疗证》的参保人员进行住院治疗的，每年度按就诊医院最高级别，足额计付一次住院起付标准。
		二级	440元/次
		三级	880元/次
医保统筹基金支付	报销比例	一级	90%	95%	在我市医疗机构住院、特殊疾病门诊使用医疗保险范围内的中药饮片、中成药、医院自制中药制剂的医疗费用，以及使用医疗保险范围内的中医诊疗项目和中药煎药费，政策报销比例提高2个百分点。
		二级	87%
		三级	85%
	支付限额	4.7万元/年
大额医疗费互助基金支付	报销比例	一级	100%		统筹基金支付超过4.7万元以上的，符合大额医疗费互助基金报销规定的，最多50万元。
		二级
		三级
	支付限额	50万元/年