[ 索引号 ]	11500381MB15122519/2025-00056	[ 发文字号 ]
[ 主题分类 ]	卫生、计划生育、妇女儿童	[ 体裁分类 ]	其他
[ 发布机构 ]	江津区医疗保障局	[ 有效性 ]	有效
[ 成文日期 ]	2025-10-13	[ 发布日期 ]	2025-10-13

医疗保障政策汇编（二）待遇篇：城乡居民医疗保险

发布日期： 2025-10-13 11:33:50

城乡居民医疗保险

一、普通门诊

在我市二级及以下医疗机构门诊就医发生的费用符合医保报销的按规定纳入普通门诊统筹。未成年人可在三级儿童医院或妇幼保健医院门诊就医，按照在二级医疗机构的起付标准和支付限额进行报销。

档次	一级医疗机构			二级医疗机构
档次	起付线（元/年）	报销比例	限额（元/年）	起付线（元/年）	报销比例	限额（元/年）
一档	0	60%	300	200	40%	300
二档	0	60%	500	200	40%	500

二、特殊疾病门诊

（一）门诊特殊疾病病种范围

我市居民医保参保人，患门诊特殊疾病病种范围内的疾病，需要长期门诊治疗的，经诊断符合标准的按规定享受相关待遇。

一类疾病

二类疾病

1.慢性肾衰竭血液净化治疗；

2.器官（包括组织、细胞）移植术后抗排异治疗；

3.恶性肿瘤；

4.血友病；

5.再生障碍性贫血；

6.地中海贫血（中、重型）；

7.扩张型心肌病；

8.克山病；

9.阿尔茨海默病；

10.艾滋病机会性感染；

11.耐药结核病；

12.高苯丙氨酸血症（苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症）；

13.普拉德-威利综合征；

14.原发性生长激素缺乏症。

1.强直性脊柱炎；

2.原发性肾病综合征；

3.肝豆状核变性；

4.重度骨质疏松；

5.高血压；

6.糖尿病；

7.甲亢；

8.冠心病；

9.风湿性心瓣膜病；

10.肝硬化；

11.脑卒中后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症、血管性痴呆）；

12.帕金森病；

13.肌萎缩侧索硬化症；

14.支气管哮喘；

15.慢性阻塞性肺疾病；

16.慢性肺源性心脏病：

17.结核病；

18.慢性乙型肝炎病毒感染；

19.丙型肝炎；

20.真性红细胞增多症；21.原发性血小板增多症；

22.原发性骨髓纤维化症；

23.系统性红斑狼疮；

24.系统性硬化症；

25.原发性干燥综合征；

26.重症肌无力；

27.慢性肾脏病；

28.类风湿性关节炎、幼年特发性关节炎；

29.良性前列腺增生症；

30.原发性青光眼；

31.精神分裂症；

32.心境障得；

33.偏执性精神障碍；

34.分裂情感性障研；

35.癫痫所致精神障碍；

36.精神发育迟滞伴发精神障碍；

37.焦虑症；

38.强迫症；

39.抑郁症。

（二）门诊特殊疾病报销标准

病种		起付标准	报销比例	支付限额
一类疾病	慢性肾衰竭血液净化治疗；器官（包括组织、细胞）移植术后抗排异治疗；恶性肿瘤；血友病；再生障碍性贫血；地中海贫血（中、重型）；扩张型心肌病；克山病；艾滋病机会性感染；	与住院起付标准一致，年度内按就诊医疗机构最高级别分别计付一次住院及门诊特殊疾病起付标准。	按就医医疗机构住院报销比例结算。	门诊特殊疾病医保基金年度支付金额与住院合并计算，普通居民一档8万元/年，二档12万元/年；未成年人一档为10万元/年，二档为15万元/年；大学生一档10万元/年，二档12万元/年。
	阿尔茨海默病			6000元/年
	普拉德-威利综合征；原发性生长激素缺乏病			2.4万元/年
	高苯丙氨酸血症（苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症）	实行单病种结算，门诊特殊疾病单病种结算不受药品目录限制、不计算起付标准	70%	1.4万元/年
	耐药结核病		医保基金按90%报销，超过单病种限额按一类门诊特病和住院政策报销	5万元/年
	恶性肿瘤中非小细胞肺癌		按就医医疗机构住院报销比例结算	4万元/年
	恶性肿瘤中慢性髓性白血病、胃肠间质瘤		按就医医疗机构住院报销比例结算	6万元/年
二类疾病	39种	不计门诊起付标准	按就医医疗机构住院报销比例结算	普通居民年度支付限额为1000元/年；大学生年度支付限额为2400元/年。同时患两种或两种以上二类门诊特殊疾病的，每增加一个病种，年度支付限额增加200元。

三、“两病”门诊

符合中国高血压、糖尿病防治指南标准，需长期门诊用药的参加了重庆市城镇两种方式予以保障。付费方式原则上一年只能变更一次，变更后职工医保或城乡居民医保的“两病”患者，经诊断机构鉴定符合“两病标准”的可获得门诊用药资格。“两病”门诊用药通过按项目付费和按人头付费次年生效。

1.按项目付费

“两病”患者在全市所有医保定点医疗机构或能稳定供应集中带量采购药品且已联通医保“两病”管理平台的定点零售药店按规定进行报销。

报销险种		药品类别	一级医院		二级医院		三级医院		报销限额
报销险种		药品类别	起付线	报销比例	起付线	报销比例	起付线	报销比例	报销限额
居民医保	一类管理对象	集采药品	0	100%	0	100%	—	—	一类对象：500元/人·年；二类对象：1000元/人·年；同时患两种慢性病的：1500元/人·年；每增加一个慢性病报销限额增加200元。
	一类管理对象	非集采药品	0	60%	0	60%	—	—
	二类管理对象	集采药品	0	100%	0	100%	0	40%
	二类管理对象	非集采药品	0	80%	0	60%	0	40%

2.按人头付费

“两病”参保患者自愿选择居住地或工作地一个镇卫生院或一个社区卫生服务中心作为本人“两病”门诊定点治疗机构。

患者诊治“两病”时除一般诊疗费外，个人不承担费用，费用由医保经办机构与定点治疗机构分别按高血压30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人头标准按月结算、年终考核清算。

四、住院

参保人员住院发生的符合医保报销范围的医疗费用按以下标准报销：

（一）住院基本医疗保险统筹基金报销标准

档次	一级医疗机构		二级医疗机构		三级医疗机构		统筹基金限额（万元/年）
档次	起付线（元/年）	报销比例	起付线（元/年）	报销比例	起付线（元/年）	报销比例	统筹基金限额（万元/年）
一档	100	80%	300	70%	800	50%	8
二档	100	85%	300	75%	800	55%	12

（二）住院大病保险报销标准

人员类别标准	2025年起付线（元/年）	报销比例	限额（万元/年）
普通参保人员	18797	60%	20
低保对象	9398.5	65%	不设封顶线
返贫致贫人口	9398.5	65%	不设封顶线