重庆市江津区医疗保障局关于区政协第十七届委员会第六次会议第334号提案的复函

陈龙委员：

您提出的《关于提升医保服务质效的提案》（第334号）已收悉。我局高度重视，认真研究，现将办理情况答复如下。

一、关于“管理流程不规范，指令与执行粗放无序”的问题

我局对定点医药机构部署重点检查、数据统计报送、接口改造等各类工作任务，均严格以正式文件统一印发下达。针对辖区民营定点医药机构暂未接入政务平台的行业共性现状，为避免出现通知滞后、覆盖盲区导致的工作推进不畅，我局在正式文件同步印发的基础上，通过专属工作联络群发布工作提示，对未及时响应的机构，由对应业务科室开展点对点电话提醒，所有传导环节的任务要求均有正式文件作为依据，不存在无据部署、口头安排、随意加码等不规范情形。日常工作推进中，我局始终坚持依法依规、稳慎施策，严格对标政策规定和上级要求落地各项任务。

但由于辖区定点医药机构类型多、数量大，在工作部署过程中，存在解释不够充分的情况。下一步，我局将进一步细化任务部署内容，清晰说明事项名称、填报要求、提交时限、政策依据、咨询电话及责任科室，减少模糊表述，在通知下达环节同步做好政策口径解读；收集填报数据时，在上级部门规定时限内，为定点医疗机构预留充足准备时间，规范化开展工作提醒，保障全链条工作有序推进。

二、关于“业务办理效率低，现场要求加重运营负担”的问题

针对此前存在的资料多头报送、重复填报等痛点，我局严格对标国家医保局、重庆市医保局的工作要求归集各类业务数据与指标，未在上级规定之外增设额外报送环节，不存在层层加码的情况。在收集数据报表时，业务科室会根据不同机构类型分类制定填报模板，部分无法制定统一模板的工作任务，由业务科室做好填报说明，并落实联络员耐心指导机构完成填报。在当前医保基金的高压态势下，国家医保局及市医保局不定期下发定点医药机构违规使用医保基金的疑点线索，我局严格按照上级工作要求组织线索核查，为保障核查流程合规、结果可追溯，依规要求机构提交加盖公章的违规明细与申诉材料，客观上一定程度增加了定点机构的线下经办负担。2026年4月，重庆市医保局在医保信息平台上线“基金监管在线2.0”系统功能，现已全面实现疑点数据线上派发、核查结果线上反馈的自查自纠工作流程，以“数据跑路”替代“线下跑腿”，大幅压缩机构线下经办成本。

后续我局将持续深化医保领域“放管服”改革，常态化精简经办环节、压缩办理时限、统一服务标准，全面落地“一窗受理、集成服务、一次性告知”的标准化经办模式，根据市医保局统一部署逐步完善线上业务办理流程，进一步降低定点机构的运营负担。

三、关于“政医沟通不对称，诉求表达渠道梗阻”的问题

为确保与医疗机构进行及时有效的沟通，我局覆盖线上线下的多元化诉求反馈渠道：一是根据定点机构类型分类搭建线上工作联络群，各业务科室落实专人实时开展政策答疑、口径解读工作；二是主动向全行业公开各业务科室的办公电话与办事地址，对定点机构线下提出的政策疑问、经办难题与优化建议，做到及时处理、现场反馈；三是实行24小时值班制度，公示区医保局值班电话，随时响应紧急诉求，对无法当场解决的问题做好登记备案，待处理完成后及时进行反馈。此外，机构还可通过“民呼我为”等官方渠道，进行匿名诉求反馈，我局将根据诉求内容进行分类研判、限时办结，实现闭环反馈。

针对部分业务高峰时段出现的电话占线、响应不及时的问题，我局将进一步优化双向沟通机制，加强经办人员全业务能力培训，对超出自身经办范畴的诉求，主动对接对应科室协同处置，杜绝推诿扯皮现象，压实各科室响应责任，持续提升问题处置效率与服务质效，保障政医沟通常态顺畅。

四、关于“监管服务失衡，重管控轻赋能导向偏差”的问题

当前医保基金监管仍处于高压态势，上级部门疑点线索派发、专项整治行动、重点领域排查的频次有所提升，客观上一定程度增加了定点机构的管理负荷和经营压力。但我局所有日常检查均严格对标年度正式检查计划统筹推进，同步衔接司法部门“双随机、一公开”执法安排，不存在随意检查、任性执法的情况；对定点机构的年度考核严格以医保服务协议与市级正式考核规则为依据设定指标，未增设额外考核要求。为最大限度降低对定点机构正常诊疗秩序的干扰，统筹刚性监管与柔性赋能，一是依托智能场景监控、人脸核验等技术手段开展非现场动态监管，以数字化巡查替代重复性现场检查；二是按照市级部署推动监管关口前移，目前，辖区所有定点医药机构已全面接入事前智能监管预警体系，实现对医保服务行为的系统校验、智能提示与风险筛查；三是组织定点机构常态化开展自查自纠，并结合本地实际编制区级医保合规负面清单，与市级清单同步下发供机构对照整改。2026年以来，辖区834家定点医药机构通过主动自查，累计退回违规医保基金632.09万元；四是通过政策宣讲、座谈交流、警示约谈等方式强化行业赋能，2026年至今已累计约谈定点机构62家次、开展全覆盖警示教育211家次，同步下沉至医疗机构、镇街开展线下政策宣讲，发放宣传物料解读基金监管法规，在保持监管严肃性的同时，做好合规指导与行业引导。

下一步，我局将始终坚持“监管与服务并重、处罚与教育结合”的工作理念，进一步优化监管方式，充分结合不同类型机构特点优化考核指标，摒弃粗放式、同质化监管模式，依托全市统一智慧医保系统，持续深化智能化监管，常态化发挥大数据赋能作用。

此答复函已经重庆市江津区医疗保障局局长丁润清同志审签。您如对以上答复有何意见，请通过填写回执及时反馈区政协提案委。

重庆市江津区医疗保障局

2026年6月26日     

联 系 人：唐涪嘉

联系电话：18702385582