重庆市江津区医疗保障局关于区第十八届人大八次会议第174号建议办理情况的答复函

冯毅忠代表：

您提出的《关于居民医保筹资及运行的建议》（第174号）收悉。非常感谢您对医保工作的关心。我局对此高度重视，经认真研究办理，现答复如下：

一、关于建立缴费标准动态调整与医保使用关联机制

针对您提出的通过缴费标准上下浮动来激励参保、平衡基金收支的建议，经对照现行政策，我市已有类似激励机制的实践。《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市健全基本医疗保险参保长效机制实施方案的通知》（渝府办发〔2025〕35号）文件规定：自2025年起，对连续参加居民医疗保险满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高大病保险最高支付限额4000元。对当年医疗保险基金零报销且次年正常参保缴费的居民医疗保险参保人员，次年提高大病保险最高支付限额4000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过大病保险原封顶线的20%。该机制已在制度层面实现对连续参保和未报销人员的正向激励，与您所提“缴费标准下调”的思路方向一致，但采用了“提高待遇”而非“降低缴费”的方式。您提出的差异化缴费建议，我局将在后续予以关注。

二、关于增设多档缴费标准，适配多元保障需求

您提出的“基础档+进阶档+高端档”多层次缴费体系建议，具有较强的现实针对性。根据我市政策规定，城乡居民基本医疗保险缴费分为一档和二档两个档次，2026年度居民医保个人缴费标准为一档400元/人·年、二档775元/人·年，两档在门诊和住院报销比例、年度报销限额等方面存在合理差异，总体遵循“缴费与待遇挂钩、多缴多得”的原则。参保人员可根据自身经济状况和医疗保障需求，自愿按年度选择档次参保，并可根据当年情况在集中参保期内变更档位，避免了“一档定终身”的僵化问题。

您提出进一步细分多档（如1.5倍、3-5倍等）并配套更丰富待遇的建议，具有一定前瞻性。我局将认真研究，并积极向上级部门反映，推动居民医保制度在缴费档次、待遇设计上持续优化，以更好满足不同群体的个性化保障需求。

三、关于构建居民医保与商业保险协同机制，强化全民参保约束

健康保险为被保险人因医疗行为或健康原因导致的财务损失提供保障，是连接医疗卫生、服务国计民生的重要险种。近年来，监管部门先后出台《健康保险管理办法》（2019年）、《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》（2021年）及《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（2025年），从产品设计、销售经营、理赔服务等方面予以规范。

（一）监管规定：明确询问与差异化定价

《健康保险管理办法》要求：保险公司销售费用补偿型医疗保险时，须主动询问被保险人是否拥有公费医疗、基本医保或其他费用补偿型医保，投保人应如实告知；同时，产品设计须区分有无上述保障，在条款、费率或赔付金额上区别对待。

（二）市场实践：以基本医保参保状态实行差异化定价与理赔

目前商业医疗险普遍设有“有社保（表示已参加基本医疗保险，商业保险合同中通常统一标注为社会保险的简称“社保”，下同）”和“无社保”两种版本。“有社保”版保费较低，理赔时须经医保结算方可获较高报销比例；“无社保”版保费较高，理赔不受医保结算前置限制。若未参加基本医保的居民以“有社保”身份投保且未使用医保结算，报销比例通常降至60%。这体现了风险对价原则，与建议中“未参保者可适当提高费率或降低报销比例”逻辑一致。

（三）推广“居民医保+商业补充医保”组合产品：“渝快保”

“渝快保”是由重庆市医保局、重庆金融监管局指导，商业保险公司联合承保的城市定制普惠型商业补充医疗保险，参保对象限于已参加重庆市基本医保人员。上线以来，累计参保超2117万人次，累计赔付超22.35亿元，成为重庆多层次医保体系的重要补充。

下一步，我局将与国家金融监管总局江津监管分局协同，将“渝快保”推广与居民医保参保工作同推进、同宣传，实现基本医保扩面与商业补充保险双向协同，更好满足群众多元医疗需求。

四、关于强化精准保障与基金效能监管，巩固因病致贫防线

（一）关于“优化待遇支付结构，聚焦大病保障”

您提出的重点向低保、特困等困难群体倾斜，提高大病保险报销比例、取消封顶线等建议，与我区现行政策高度契合。根据江津府办发〔2023〕42号文件，我区已建立健全基本医保、大病保险、医疗救助“三重制度”综合保障体系，并着力防范化解因病致贫返贫风险。一是参保资助。对个人缴费确有困难的群众，按规定落实分类资助参保政策，确保困难群众应保尽保。例如：救助对象参加城乡居民基本医保一档的，对特困人员按照个人缴费标准给予全额资助，对低保对象按照90%给予定额资助等。二是大病保险倾斜支付。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，且不设年度封顶线，切实减轻重特大疾病患者费用负担。三是医疗救助托底保障。按照“先保险后救助”原则，对经基本医保、大病保险支付后个人负担仍然较重的救助对象实施救助。其中，对低保对象、特困人员、返贫致贫人口，政策范围内住院及门诊特殊疾病费用按75%的比例救助，年度救助限额10万元；对纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及因病致贫重病患者，按70%比例救助，年度限额10万元。此外，对患特殊疾病以外其他疾病、单次住院费用超过3万元的，同样按上述比例给予救助，年度限额6万元。综上，您所提“提高大病报销比例、取消封顶线、重点倾斜困难群体”等内容，已在我区制度设计中得到体现。

（二）关于探索建立年度内个人自付费用超额二次报销制度

您提出的“对个人自付医疗费用超过当地人均可支配收入一定比例的部分给予二次报销”的建议，具有较强的创新性和前瞻性。目前，我区通过“基本医保+大病保险+医疗救助”三重制度，已对困难群众及高额费用负担人员形成了梯度减负机制。其中，医疗救助实质上发挥了“二次报销”的托底功能。对于非困难群体因重大疾病产生的高额自付费用，现行政策可通过大病保险进行报销。下一步，我局将密切关注国家和市级层面关于建立“医保防贫”或“倾斜性大病补偿”的政策动向，结合我区基金承受能力，适时开展“超额二次报销”的可行性研究，并积极向上级部门建议，进一步完善多层次医疗保障体系。

（三）关于加强医保基金监管，严控不合理支出

您提出的依托大数据智能监管、打击欺诈骗保、公示基金收支等建议，是提升基金效能、维护制度公信力的关键举措。我局始终将维护医保基金安全作为首要任务，坚持以人民为中心，督促医药机构规范服务行为。一是强化智能监控。依托全市统一的医保信息平台，运用大数据分析技术，实施场景监控。通过远程实时监控实现对血透、住院的精准监管。充分利用专业机构的力量，委托专业机构聚焦重点领域、重点机构开展数据分析核查。二是严厉打击欺诈骗保。一方面，综合运用大数据筛查、现场核查、专家评审等方式，整治过度检查检验、超量开药、虚假诊疗、违规收费等问题。2026年至今，共追回医保基金491.66万元。另一方面，开展常态化自查自纠。结合我区实际，量身定做江津区区级负面问题清单，下发至定点医药机构对照自查。今年，全区定点医药机构通过自查自纠，共退回医保基金286.36万元。通过官网、智慧医保小程序公开征集欺诈骗保及违规使用医保基金问题线索拓宽监督渠道，并深入医院、镇街开展医保政策宣讲。三是推进收支公开。我局按规定每年定期在政府官网上向社会公布全区医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，主动接受社会公众监督，提高基金使用透明度，确保每一分医保基金都用在“治病救人”的刀刃上。

此答复函已经重庆市江津区医疗保障局丁润清局长审签。对以上答复你有什么意见，请通过填写回执及时反馈区人大常委会代表工委。

附件：承诺事项列表

                         重庆市江津区医疗保障局

                               2026年6月3日

联 系 人：邹静娴

联系电话：13228612357

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