重庆市江津区医疗保障局关于区第十八届人大七次会议第166号建议办理情况的答复函

梁筱钟、况文凤代表：

您们好！首先感谢你们对医保工作的关心和支持。你们提出的《关于全社会共同参与实现全民医保的建议》（第166号）收悉。我局高度重视，经认真研究办理，现答复如下：

一、关于明确部门责任加强协作的建议

2024年以来，我区积极探索，以开发应用“医保全民参保一件事”为契机，进一步完善工作机制，加强部门协作，实现数据共享，锁定参保人群精准施策，进一步提高了全民参保工作质效。一是完善工作机制。为严格落实国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》：“实施精准参保扩面。建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、农委、残联等部门和单位的数据共享机制，加强数据比对，完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询”的要求，我区成立了“医保全民参保一件事”工作专班，专班共17个成员单位，并明确了每个成员单位的职责分工，专班负责统筹推进工作、协调解决问题、及时安排调度。二是实现信息共享，建立全民参保数据库。打通人力资源和社会保障、教委、公安、卫生健康等部门间的数据壁垒，加强部门数据共享对接，通过接口及批量导入等方式形成本区全民参保基础数据库。实施数据综合治理，通过创新资助参保人员身份综合比对、画像构建、关键信息（联系方式、户籍地址等）快速补全、地址转化等数据治理服务，结合动态更新机制，实现对辖区人口参保情况的全员管理、动态管理和精确管理。目前，各镇（街）、村（社）已可通过“医保全民参保一件事”应用PC端等查询辖区内人员的身份、户籍和参保状态等参保数据信息。对暂未实现实时共享的户籍数据，我局将在必要时协调公安部门单独提取数据，通过信息系统等方式提供给各镇（街），各镇（街）也可直接协调辖区内的派出所提取数据，以便在参保动员时及时掌握有效基础数据。三是锁定未参保人员精准下达参保动员任务。运用应用系统形成参保动员计划，下达工作任务、生成待办任务，将应参保人员的详细信息和未参保缴费的人员情况下发到各镇（街），镇（街）再分解下发到村（社）、网格员及具体工作人员。工作人员接到任务后通过电话核实沟通、微信群提醒、敲门入户走访等开展宣传动员和提供帮办代办服务，并将工作开展情况反馈，形成工作闭环。四是加强与通讯运营商和新闻媒体的合作。通过区融媒体中心平台、车载视频、电视游走字幕等多种方式发布缴费相关信息，广泛传播参保宣传视频，通过群众身边正反两方面的案例，形象生动地展现参保的益处和未及时参保的风险，动员群众积极参保。通过购买运营商的服务定期向参保人发送参保缴费提醒短信和人工智能语音电话，做到漏保断保及时提醒。下一步我局将充分应用“医保全民参保一件事”，在数据共享等方面持续加强部门协作，不断提高全民参保数据的精准性。

二、关于加大医疗机构监管的建议

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，从中央到地方都高度重视医保基金安全，我局始终将维护医保基金安全作为首要任务，坚持以人民为中心，不断健全制度体系，强化智慧监管赋能，加强常态化监管，严厉打击欺诈骗保，督促医药机构规范服务行为。一是建立监督检查常态机制，实施跨部门协同监管。我局联合卫生健康、市场监管等部门开展医保基金违法违规问题专项整治行动，对欺诈骗保违法犯罪行为依法从严重处，多部门齐抓共管形成监管合力。2024年，我局共开展现场检查医药机构208家次，作出行政处罚和协议处理141家次，追回医保基金652.98万元，处罚款（违约金）797.33万元，中止医保协议20家，解除协议62家（其中医疗机构17家、药店45家）。二是实施大数据实时动态智能监控，推进智能监管体系建设，对医疗服务行为进行全流程、全环节、全方位实时监控，防范违规行为和医疗服务项目违规问题。三是加强医保基金监管人才队伍建设，充分发挥社会监督作用，健全投诉监督举报机制，不断充实监管力量。2024年，我局在信用中国和官网公示曝光违法违规使用医保基金案例30件，受理举报线索10件，作出行政处罚和协议处理8家次，追回医保基金7.88万元，处罚款（违约金）12.20万元。四是强化协议管理和考核，将医疗机构为参保人员提供政策宣传解释和医保报账明细服务纳入协议管理，对医疗机构实施综合考核，督促医疗机构不断提高服务质量。

三、关于优化城乡居民基本医疗保险参保考核的建议

为进一步做好全民参保工作，有力推动参保工作，确保应保尽保、愿保尽保，我局于2024年召集各镇（街）分管领导就城乡居民基本医疗保险（下文简称“居民医保”）的参保考核工作召开了专题座谈会，在充分吸收采纳大多数意见的基础上进一步完善了考核机制。一是2025年居民医保参保指导性任务数以户籍人口数为基数，在扣除参加职工医保人员外，按统一的比例明确各镇（街）指导性任务数。二是参保完成人数的统计口径以户籍为准，本镇（街）户籍人员在户籍所在镇（街）之外参保的统计在户籍地镇（街）。2025年，市级下达我区基本医疗保险参保任务数为137.82万人。为了确保下达给各镇（街）的居民医保指导性任务数更加科学合理和全力完成市级下达的参保任务，在下达2025年指导性目标任务数时，组织专门力量对全区各镇（街）户籍人口数据和2024年居民医保实际参保数据等进行全面收集和清理，以各镇（街）2023年年底户籍人口基数的96%为基础，结合公安部门提供的人口迁入、迁出、死亡、出生等数据和2024年各镇（街）参保数据，扣除参加职工医保和异地参保人数，经过综合测算结合市级下达的任务数进行调整，确定我区2025年各镇（街）的指导性计划总任务数为107.24万人，较2024年各镇（街）的指导性计划总任务数108.56万人减少了1.32万人。根据国家和市级关于全民参保工作的要求，因不理解国家医保政策等原因而拒参医保的人员和市外居住的未参保人员是宣传动员工作的难点，也是宣传动员的重点对象，需要我们勠力同心，全力做好宣传动员和解释工作，不断增强风险防范意识和互助共济意识，实现应保尽保，避免未参保群众发生因病致贫的现象。

四、关于激发居民参保主动性的建议

根据国家和市级政策规定，居民医保缴费分为一档和二档两个档次，2025年度居民医保个人缴费标准为一档1070元/人·年、二档1445元/人·年（国家和地方财政补助670元/人），在报销待遇上参加一档和二档在门诊和住院医药费用的报销方面均有一定差异，二档在报销比例和限额方面适当高于一档。参保人员可以根据自己的情况自愿选择档次参保。您提出对居民医保分多级缴费档次和报销比例的建议，我局将积极向上级部门建议，推动医疗保险政策不断完善。

近年来，国家不断加大对居民医保的财政投入，在提高财政补助标准的同时，也同步提高了个人缴费水平，对筹资水平进行动态调整，不断优化筹资结构。居民医保筹资水平逐年调增既有稳步提高待遇水平的制度需要，也是应对医疗技术快速进步，医药费用持续增长，居民医疗需求逐步释放带来的基金支出压力的客观需要。一是医疗费用在增加，根据国家医保局公布的数据显示，近年来医药费用年增幅在8%左右，2021年与2011年相比，全国次均住院费用由6632元上涨到11003元，十年间涨幅约66%；全国次均门诊费用由180元上涨到329元，涨幅约83%；全国人均就诊次数由4.7次提高到6.0次，增幅约28%。二是医保待遇水平在提高，随着经济社会发展，新医药、新技术广泛应用，医保目录等医保报销范围不断扩大，门诊待遇保障水平持续提高。如果居民医保缴费不增加，还维持在原来的缴费水平，医保基金就会不可持续，新技术、新药品就无法纳入医保报销，群众就医就无法有效保障。只有每年增加财政补贴的同时，适当提高居民缴费标准，才能有效支撑医保制度可持续发展。2025年度居民医保筹资标准一档1070元，财政补助占筹资总费用的63%。2025年各级财政继续加大对居民医保参保缴费补助力度，同时居民个人缴费增幅适当降低，财政补助和个人缴费标准分别较上年增加30元和20元，这是自2016年以来个人缴费增加标准首次低于财政补助标准。居民医保缴费标准调整的问题，也是近年来社会比较关注的问题，国家有关部门已高度重视。

根据国家有关规定，人人享有平等的健康权益，现行法律暂未明确授权参保人员的优先就医通道，优先就医通道可能存在与“公平性”原则的冲突问题，需要慎重研究。

下一步，我局将持续加大医保政策的宣传力度，积极探索站在群众视角优化宣传方式，努力提高群众的参保积极性。

五、关于建立合理使用医保基金库机制的建议

目前，我区医保基金纳入市级统筹管理，由市级对各区（县）统一下达征缴计划和支出计划，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，严格实施预算管理。我区严格按市级下达指标编制基金使用支出计划，充分发挥医保总额控制付费管理作用，建立基金预警机制，保障医保基金高效安全运行。积极推进支付方式改革，在促进医疗机构提高医疗质量的同时，促使医疗机构主动控制不合理的医疗支出，提高医疗保障基金使用效率。

感谢你们对江津医保工作的关注和支持，同时也真诚欢迎你们继续关注江津医保工作并提出宝贵的意见和建议！

此答复函已经重庆市江津区医疗保障局局长丁润清审签。对以上答复有什么意见，请通过填写回执及时反馈区人大常委会代表工委。

附件：承诺事项列表

                         重庆市江津区医疗保障局

                            2025年4月15日

联 系 人：王静

联系电话：19122865531

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承诺事项列表