重庆市江津区医疗保障局 关于区第十八届人大第一次会议第333号建议的复函

刘先全代表：

您在今年区人代会上提出的《关于加强医保基金监管的建议》（第333号）已收悉。您在医保基金监管方面提出了很好的建议，内容丰富，针对性强，对我们工作很有参考价值。经认真研究，现将办理情况答复如下：

一、关于高度重视医保基金监管，采取线上的智能化监控和线下的双随机抽查并行等建议

（一）高度重视医保基金监管工作。医保基金是老百姓的“救命钱”，我局始终将维护基金安全作为首要政治任务常抓不懈，持续保持基金监管高压态势，确保医保基金安全高效，合理规范使用。为加强医保基金监管，我局机关设基金监管科，主要负责牵头基金监管和法治建设；通过调整医疗保障事务中心内设机构，增加执法人员数量，将服务监督科调整为服务监督一科和服务监督二科，建立行政执法机构，制定《江津区医疗保障行政执法操作规程》、文书式样和自由裁量权标准等内部配套文件，在全市率先开展行政执法，对违法行为实施守信激励和失信惩戒。自区医保局组建以来，组织开展了日常检查、专项检查、部门联合检查、配合市局开展飞行抽查和聘请第三方审计检查、区县片区联组交叉检查等方式，对全区定点医药机构实现监督检查全覆盖。仅在2021年共开展监督检查2269家次，行政处罚和协议处理156家次，警示约谈102家次，暂停医保服务29家次，不予支付和追回医保基金578.40万元，行政罚款和违约金447.55万元。

（二）持续强化日常监管全覆盖。本着检查与指导同步，处罚与教育并重的方式，组织对定点医药机构履行医保协议、执行费用结算和标准情况开展全面自查自纠；压实医保经办机构基金审核结算责任和定点医药机构自我管理责任，发现问题及时整改。将“内外勾结”骗取医疗保障基金行为纳入医保经办机构检查内容。根据举报投诉、上级及其他部门移交和数据分析发现的疑点问题进行针对性重点检查，对每个季度数据异常的门诊类医疗机构开展重点检查。对参保人伪造异地就医病历票据、冒名就病等骗取医保基金行为进行全面检查。

（三）加强考核检查。根据《重庆市医疗保障协议医疗机构考核办法》，我局结合实际制订考核指标，年终对定点医疗机构开展考核检查，将考核结果纳入信用评价体系，向区卫生健康委、江津区市场监管局及协议医疗机构通报，并将考核结果与次年总额控制预算、总额考核结算指标、基金预付标准和续签服务协议挂钩，以进一步加强和规范医疗机构管理，强化医疗保障对医疗服务的引导作用，引导医疗机构恪守诚信、建立自我管理和自我约束的良性运作机制，更好地保障参保人员的合法权益。

（四）健全综合监管机制。区医保局是基金监管和打击欺诈骗保的牵头单位，近年来，我局加强部门协作，与纪委监委、卫生健康、市场监管、公安、审计、财政等部门联合执法齐抓共管，进一步完善医保部门主导、多部门参与的监管联动机制，健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接和行纪衔接等工作机制，联合开展打击欺诈骗保专项治理行动，持续构筑打击欺诈骗保工作的合力。

（五）继续开展专项整治行动。2022年，按照市医保局统一部署，继续联合公安、卫生健康部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，进一步聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构、以及篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等重点，开展专项检查，不断拓展专项整治行动的广度和深度。

（六）创新监管方式。运用智慧医保综合监管子系统，加强对定点医药机构行为引导和审核，逐步实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。形成事前提醒、事中预警、事后审核的监管模式，提升智能监管实效。积极引入第三方力量参与监管。加强异地就医协同监管。深入开展川渝联合监管，加强执法人员和医学专家交流学习，开展川渝协同检查、毗邻地区联合检查；探索建立西南五省异地协查、问题线索横向移送、异地就医违规问题协同处理等工作机制。

二、关于建立投诉举报奖励机制的建议

（一）规范举报投诉。建立举报投诉和奖励机制，向全社会公布举报电话，畅通信访、网站、微信公众号等举报投诉渠道，3年来，做到事事有回应件件有着落，及时调查处理各类举报案件。2022年1月，国家医保局出台《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，重庆市局将出台举报处理办法，我局将严格按照重庆市医保局举报处理办法，进一步规范投诉举报线索受理、转办、反馈等程序，建立举报线索交办、督办和反馈机制，确保举报线索件件有回音。依法保护举报人合法权益，落实奖励措施，简化奖励程序，激发全面参与医保基金监管的积极性。

（二）加大案件曝光力度。每年我局都在新闻媒体曝光典型欺诈骗保典型案例，在医保工作会上通报分析案例产生原因。今年我局将加大医保基金违法违规典型案件曝光力度，探索利用短视频等新媒体进行典型案例曝光，推动医保基金监管逐步走向专业化、制度化、法制化。开展基金监管先进经验和打击欺诈骗保典型案例征集活动，推动形成全社会共同关注、支持、参与的基金监管舆论氛围。

（三）完善社会监督员制度。我局建立了社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、纪检委员、新闻媒体、参保群众代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛和深入监督，对医保基金监管工作提出意见建议。

三、关于制订相关公示制度的建议

（一）公示医保政策汇编。为解决医保政策碎片化、群众查阅困难等问题，提高医保经办管理服务效能，3月20日，在区医保局网站上线了“医疗保障政策汇编”专栏，以方便群众查询。

（二）公示医保基金情况。在区医保局网站对医保基金收入、支出情况及监督检查等情况进行公示，接受社会监督。

（三）执行“两随机一公开”制度。我局严格落实《重庆市江津区人民政府办公室关于全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的通知》（江津府办发〔2019〕85号）等有关要求，持续推进并严格落实“三项制度”工作内容，进一步推进严格规范公正文明执法。

下一步，我局将进一步加大工作力度，加快推进医保基金监管法制建设和长效机制建设，切实维护医保基金安全。一是严格贯彻落实《条例》，依法加强基金监管，持续推进打击假病人、假病情、假票据等“三假”，乱计费、乱用药、乱检查等“三乱”欺诈骗保行为专项整治，及时曝光典型案例，形成有效震慑。二是及时总结基金监管方式创新经验，加强大数据监管工具、智能监管、信用监管、引入第三方监管等方式的推广应用，不断提升监管工作质效。三是进一步完善综合监管制度、社会监督制度，发挥监管合力，推动医院纪检监察部门发挥监督作用，落实医疗机构主体责任。四是扎实开展“织密基金监管网、共筑医保防护线”集中宣传月活动。

感谢您对医保事业的关心与支持，希望一如既往支持我们的工作。此复函已经丁润清局长审签。对以上答复您有什么意见，请通过填写回执及时反馈区人大常委会人事代表工委。

附件：承诺事项列表

 重庆市江津区医疗保障局

                                2022年4月25日

联系人：毛正华

联系电话：13500334543，47327136