关于区十八届人大一次会议第259号建议的复函

重庆市江津区人力资源和社会保障局

  关于区十八届人大一次会议第259号建议的复函

刘文平代表：

感谢您对我区工伤保险工作的关心和支持。您提出的《关于加强工伤职工治疗费用监管的建议》（第259号）收悉。我局高度重视，经认真研究，现答复如下：

一、目前我局对工伤医疗监管工作开展情况

（一）医疗备案结算问题

近年来，区社保中心严格按照《重庆市工伤职工就医管理办法》（渝人社发〔2010〕203号）、《重庆市工伤保险医疗服务协议》和《重庆市江津区人社局关于工伤职工医疗结算有关问题的通知》（津人社发〔2013〕128号）等文件要求对工伤职工就医和医疗进行监督管理。随着规范性文件要求、社保经办流程简化和信息技术发展等原因，部分经办程序有所变化。

1.结算的变化。2021年8月清理规范性文件后，废止了《重庆市江津区人社局关于工伤职工医疗结算有关问题的通知》（津人社发〔2013〕128号）文件，我局不再要求医疗机构先审核垫费再和我局进行结算，而是按照《重庆市工伤职工就医管理办法》的要求进行结算，即：出院时已认定为工伤的职工由定点医疗机构记账后与我中心结算，未经认定为工伤的参保职工发生的医疗费用，由用人单位或工伤职工与定点医疗机构结清，经认定为工伤后，再由单位提交相关资料到我局结算。

2.就医备案的变化。转诊转院、康复申请、辅助器具配置申请、旧伤复发申请等由线下签字审批改为网上申报。医疗住院申报目前不能进行网上申报，由医院在职工入院3-5个工作日填报《重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表》报我局备案。2021年之前是医疗机构填写签章后让单位或职工家属拿到我局签章存档。为落实国家“放管服”要求，让医疗机构或用人单位、工伤职工家属少跑路、不跑路，我局于2021年取消该程序，由医院通过微信、QQ联系我局备案，次月申请结算时将纸质件交到我局签章存档备案。

（二）关于工伤医疗管理监管问题

区社保中心按照协议,要求医疗机构对尚未进行工伤认定的职工，应视同工伤职工为其提供医疗服务并按照《医疗服务协议》要求进行管理：医疗机构核实工伤职工身份后应在护士站有工伤职工明显标识，建立工伤职工电子档案，按《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》规定书写病例和开具处方，病例里必须详细记录工伤职工受伤时间、部位、地点、原因、经过等。医院必须每日给受伤职工一日清单并标明医保属性（甲乙类、自费等）。我单位采取现场检查、审核病例、巡查夜查、专项检查、举报投诉核查等方式进行监管核查。

（三）工伤医疗中关于自费项目使用要求

定点医疗机构按照目录要求中的药品、诊疗项目和服务设施的限制使用范围为工伤职工提供服务，根据伤病情的临床路径进行诊疗活动，因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗，切实减轻工伤职工医疗费用负担。如果医疗机构使用工伤保险不予支付费用的药品、诊疗项目和服务设施，或使用高值耗材项目，应根据《重庆市工伤职工就医管理办法》规定履行告知义务，事先征得用人单位、工伤职工或其家属同意，在《工伤职工身份核定与自费及高值耗材项目确认表》上签字确认（急诊、抢救等特殊情况除外，但需事后补签）。未征得用人单位、工伤职工或其家属同意，并且未在自费告知书上签字确认而发生医疗费用纠纷的，由医疗机构承担相应费用。

（四）关于工伤和其他疾病共同治疗的结算方式

工伤职工在工伤医疗期间同时治疗与工伤无关联的其他疾病所发生的医疗费用，从医疗保险基金支付，具体操作流程为：医疗机构与我局结算时，我局审核扣除的医保基金应支付部分超过医保起付线的，及时通知医疗机构将该笔费用纳入医保基金报销；用人单位与我局进行结算时，扣除的医保基金应支付部分超过医保起付线的，我局同时联系医疗机构和用人单位，由用人单位将审核回单交医疗机构，医疗机构按医保相关政策纳入医保基金报销。如扣除的符合医保目录内项目达不到起付线的，我局按正常程序结算，不再通知医疗机构或用人单位。

二、下一步监管计划与方向

（一）加强政策和业务学习。开展工伤医疗管理业务培训，切实提高医疗机构管理人员和医务人员的工伤政策理论水平和运用水平。增强工作的系统性、前瞻性和协调性，做到工作主动配合，本着对企业负责，对工伤职工负责的原则，主动承担责任，用心管理、规范运作。

（二）加强日常监督力度。做到常巡访、多沟通，如在日常巡访或经举报投诉发现未严格按照要求进行工伤备案、结算、自费药品签字手续等管理要求的医疗机构，采取单独约谈，限期整改，对到期不整改的医疗机构扣除违约金或解除服务协议。

（三）增强医疗监督人员力量。定期组织工伤医疗专家或第三方中介机构对医疗机构的高额医疗费用问题进行随机抽查，对存在过度治疗的医疗机构进行剖析，提出加强和规范管理意见措施，规范医疗机构医疗行为。

（四）加强信息化手段应用提高审核效率。建议市局开发智能监督软件，对医疗机构违反物价规定超限治疗、重复治疗、大包围超计量治疗、错误结算等进行智能审核提示，对全市同类伤情治疗平均时间和平均费用进行统计，设定各类伤情的治疗时间和治疗费用，如果超过合理的范围，系统可向医疗机构和工伤经办机构进行提示，已达到实时监控、智能审核的目的，提高实时监督效率。

再次感谢您对工伤保险工作的关心支持。在今后的工作中我们将继续接受您的监督指导，虚心接受您的意见建议，努力把人力社保工作做实做好。

此复函已经钟明才局长审签。对以上答复您有什么意见，请通过填写回执及时反馈区人大常委会人代工委，以便进一步改进工作。  

附件：承诺事项列表

重庆市江津区人力资源和社会保障局  

                               2022年4月18日  

（联系人：刘星月，联系电话：13658361363）

附件

承诺事项列表