重庆市江津区乡村振兴局关于印发《全区2023年“大走访大排查大整改”行动试点工作方案》的通知

基本

信息

所在区（县）

A1

指受访农户所在的区县名称。系统已预先置入，不需填写。

所在乡（镇/街道）

A2

指受访农户所在的乡或镇、街道的名称。系统已预先置入，不需填写。

所在村（社区）

A3

指受访农户所在的行政村或社区的名称。系统已预先置入，不需填写。

村民小组

A4

指受访农户所在的村民小组名称。

户主姓名

A5

指受访农户家庭的户主真实姓名。系统已预先置入，不需填写。

证件号码（居民身份证、残疾证等）

A6

指受访农户户主的居民身份证号码或者残疾证号码，系统已预先置入，不需填写。

联系电话

A7

指受访农户户主的手机号码，或者最熟悉家庭情况的其他成员手机号码；家庭成员都无电话，或者无法语言沟通的，可留熟悉情况的村干部手机号码。

家庭人口数（单选）

A8

1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12，13，14，15，16,17

指受访农户家庭内共同生活的人口数。系统已预先置入，不需填写。

户属性（可多选）已稳定的脱贫户

A9

脱贫户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户

指受访农户的家庭属性，包括脱贫户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户。系统已预先置入，不需填写。

若是监测对象，识别纳入系统时间为：（年月）

A10

指受访农户，如果是监测对象，系统预先置入其识别纳入系统的时间（年月），不需填写。

若是监测对象，标注风险消除的时间为：（年月）

A11

指受访农户，如果是监测对象，且已经标注风险消除，系统预先置入其消除风险时间（年月）；如果未消除风险，此处不显示，都不需填写。

基本

信息

家庭的发展现状或帮扶成效（可多选）

A12

1.拥有商品房或高标准装修住房

2.有小轿车、船舶或工程机械3.有公职人员4.经商办企业5.种植业大户6.养殖大户

7.养殖规模户8.以上均无

指受访农户家庭目前发展状况或帮扶成效，可多选。前四个选项，具体含义对应我们常说的四类人员：1.拥有商品房，指拥有商品房或高标准装修现有住房的农户；2.有小轿车，指家庭拥有或使用享受型车辆、船舶、工程机械；3.有公职人员，指家庭成员中有正式编制的财政供养人员、村四职干部的农户；4.经商办企业，指家庭办有或投资企业，长期雇用他人从事生产经营活动，并在正常经营正常纳税的农户。5.种植业大户，是指设施农业25亩以上（大棚、冷库），露天种植50亩以上；若规模达不到，主营产品年收入达到10万元以上的；6.养殖大户，是指猪年饲养量达到750头以上，牛100头以上，山羊300头以上，家禽30000只以上；若规模达不到，主营产品年收入达到10万元以上的可以算养殖规模户。

走访方式（单选）

A13

面访、电访、代答

指调查者实际走访受访农户的具体方式。原则上采用面访，对整户长期外出县外的可电访，对确因年龄、身体等原因整户不具备正常沟通能力的可由亲属或村干部代答。

两不愁三保障

2022年10月1日至2023年3月31日家庭各类收支情况。

A14

计算机自动计算生成半年的人均纯收入

半年人均纯收入=（A15+A16+A17+A18-A19)÷A8，由计算机自动计算生成。

其中：工资性（或务工）收入(元）

A15

指受访农户的家庭成员通过外出打工、周边打零工、上班等就业方式获得的工资性收入。不扣除外出务工人员租房、生活等费用。

生产经营性收入(元）

A16

与2022年脱贫户、监测户收入核算办法一致，指受访农户家庭从事种植、养殖、经商等生产经营活动所获得的所有收入。其中，经商包括经营的商店、电商、农家乐、交通运输、仓储、物流、包工、作坊等。

财产性收入(元）

A17

农户家庭通过出租、变卖、入股等方式处置自有资产获得财产性收入，常见的包括土地租金、入股分红、集体财产收入分红，以及储蓄存款利息、有价证券红利、投资股息红利等，征地补偿不计入财产性收入。

两不愁三保障

转移性收入(元）

A18

指国家、单位、社会团体对家庭的各种长期性转移支付和农户之间的长期性收入转移。包括五保金、低保金、养老金（居民养老和职工社保等）、计划生育金、残疾人补贴、优抚金、每年都有的政策性生活补贴（如农业综合补贴、退耕还林补贴、生态补偿等）、经常性捐赠和赔偿、农户之间赡养、捐赠等转移性收入等。临时性、一次性的补助不能计算在内，如慰问金、临时生活补助、一次性救济金、危房改造补助、卫生厕所改造补助、扶贫小额信贷、一站式医疗报销费用、“一事一议”特殊医疗救助、教育资助、务工交通补贴等。

生产经营性支出(元）

A19

指受访农户家庭从事种植、养殖、经商等生产经营活动过程中，所有经营费用、生产性固定资产折旧和生产税等成本总和。用于政府、非行政事业单位、社会团体等发放的，用于投入产业发展的现金，如产业项目补助资金，直接计入生产经营性收入。

家中6-16岁的适龄儿童是否有辍学或失学在家的？（若为否，跳转至A22）

A20

是否

指有2007年9月1日至2016年8月31日出生的适龄儿童，过去一年中途辍学在家或近些年一直都没有上学。接受特殊教育、就读专门学校、送教上门、办理休学的算在校生。

如果有，中途辍学或失学的原因是什么？（单选）

A21

因贫、因身体残疾、厌学、因其他原因

因贫，主要是指因为家庭经济条件限制，无法正常读书求学的情况；因身体残疾，是指因重病、重残等原因丧失学习能力，由县级残疾人教育专家委员会对其身体状况接受教育的能力进行评估认定的；厌学，是指家庭经济条件尚可、自身身体状况良好，主观上厌恶学习的情况；因其他原因，是指除上述三种原因之外的其他特殊情形。

如果有因身体未上学，是否送教上门？（若为否，跳转至A24）

A22

是否

送教上门，是指适龄儿童因身体原因无法到校接受义务教育，经县级残疾人教育专家委员会认定具备学习能力的，由教育部门安排教师定期到学生家中开展教学辅导。

行课期间，平均一个月送教上门多少次？

A23

0,1,2,3,4,5

是指送教上门的老师，过去一年，行课期间平均每月给这个学生上门教学的次数。计算时采用向上取整，比如0.3也是取整为1。因为每年上学时间实际只有9个月，而默认会按12个月计算。

两不愁三保障

2022年4月--2023年3月，扣除各类教育资助后教育支出。

A24

元

指受访农户家庭2022年4月--2023年3月用于子女上学等重大开支。包括学杂费、住宿费等扣除各类教育资助、捐赠后的实际支出（不含生活费）。

家庭全体成员是否都参加了2023年城乡居民基本医疗保险（或职工医保）（单选）？

A25

是否

指受访农户家中所有成员，到目前为止，是否全部都参加了2023年的医疗保险。居民医保（含大学生医保）和职工医保都算。其中：参军、服刑、出国、死亡、消防人员等特殊情况的建档人员不统计是否参保。

家庭签约医生是否做到愿签尽签？

A26

是否

指在家且有签约意愿的受访农户家庭成员是否与家庭医生签约并在过去一年内，通过集中服务、电话咨询、上门服务等方式享受家庭医生签约服务。享受其中一项服务即可。

家中是否有重大疾病人？

A27

是（疾病名称：）否

指受访农户家中，在过去一年，有没有患重大疾病。如果有，选择有选择疾病名称。重大疾病主要包括：慢性阻塞行肺气肿、严重精神障碍、终末期肾病、风湿性心脏病、乳腺癌、结直肠癌这几种发病率相对较高的重大疾病，有则进行勾选，如有其他重大疾病，在其他选项处注明疾病名称。

家中是否有慢性病患者？（填否，跳转到A31）

A28

是（疾病名称：）否

指受访农户家中，在过去一年，有没有患长期慢性病。如果有，选择有选择疾病名称。慢性病主要包括：高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍。有则勾选，如有其他慢性病，则在其他选项处注明疾病名称。

慢性病人员是否办理慢病卡或纳入慢病管理系统。

A29

是否

指办理慢病卡或纳入慢病管理系统。

家庭签约医生是否按要求落实每年4次（一季度1次）的巡访服务

A30

是否

只针对患有高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍4类慢病。

2022年4月--2023年3月，扣除各类报销及救助后，自付费用是多少元？（单选）

A31

元

指受访农户家中所有成员，2022年4月--2023年3月住院或特病门诊治疗过程中，花费的医疗总费用，经线上基本医保、大病保险、医疗救助报销、线下相关行业部门给予的各类救助、雨滴筹等后，自己实际支付的费用总额。

两不愁三保障

现住房的基本情况？（可多选）

A32

1.自有房屋2.租住他人房屋3.住在亲属家4.无房（含不能稳定支付房租费的租房）5.其他

指受访农户目前居住的房屋归属情况：1.自有房屋2.租住他人房屋3.住在亲属家4.无房（含不能稳定支付房租费的租房）5.其他（如公租房、集体宿舍、敬老院等）。

现住房是否安全？（调查员主观判断为主）（若为否，跳转至A35）

A33

是否

指受访农户目前居住的房屋，由调查人员主观判断，是不是危房？

如果疑似危房其主要风险点为（多选）

A34

1.无主梁/主梁断裂2.无柱/承重柱断裂/倾斜3.承重墙体严重开裂4.屋顶局部坍陷5.地基局部大幅度沉降，房屋倾斜6.临时简易房7.其他

指受访农户目前居住的房屋，如果看起来不够安全，其主要风险点在哪里（可多选）。其中，临时简易房，包括活动板房、临时工棚、集装箱改装房等。

家庭饮水来源是什么？

A35

1.自来水厂供水2.山泉水3.井水4.沟塘河等地表水5.窖水6.其他

指受访农户家庭的饮用水水源：1.自来水厂供水2.山泉水3.井水4.沟塘河等地表水5.窖水6.其他。

该户饮水安全是否有保障？（若为否，跳转至A38）

A36

是否

指调查员经过实地查看，受访农户家中的饮水安全，从四个指标（水质、水量、用水方便程度、供水保证率）综合判断是否有保障。

如果无保障，主要问题是什么？（多选）

A37

1.饮用水明显杂质、混浊、异味等水质不达标；2.水量低于35L/人.天；3.一年有36天以上无法保证；4.人工取水往返在20分钟以上。

指调查员经过实地查看，判定受访农户饮水安全无保障，其主要依据（可多选）：1.饮用水明显杂质、混浊、异味等水质不达标；2.水量低于35L/人.天；3.一年有36天以上无法保证；4.人工取水往返在20分钟以上。

防返贫监测帮扶

若是监测对象，对监测帮扶，是不是认可？（若为风险已消除对象，跳转至A40）

A38

是否

指受访农户如果是监测对象，农户对干部的监测帮扶政策措施，是不是认可。（提醒：一定要积极主动地，适时与监测户对账！）

若是风险未消除监测对象，你家帮扶联系人是否每个月到家中走访？

A39

是否

指受访农户如果是监测对象，其监测帮扶联系人是不是每个月来家中走访。尤其是目前为风险未消除的监测对象，根据要求每月需走访一次。

请问你对监测帮扶联系人的工作是否认可？

A40

1.满意2.基本满意3.不满意

指受访农户如果是监测对象，农户对监测帮扶联系人的所有工作（包括入户走访、帮助制定帮扶措施、帮助申请政策帮扶等等）是不是认可。

若是脱贫户，今年以来是否有干部到家定期联系走访？

A41

是否

指受访农户如果是脱贫户，其帮扶干部是否落实定期联系走访。

综合该户“两不愁三保障”及饮水安全情况，调查人员评判是否存在返贫致贫风险？

A42

是否

有返贫致贫风险包括两类情况：一是农户人均纯收入低于8000元，且因受各种因素影响导致基本生活出现严重困难或“三保障”及饮水安全出现突出问题，依靠自身力量难以解决，存在返贫和新致贫风险；二是农户人均纯收入虽然高于8000元，但因突发事件造成刚性支出较大或收入大幅缩减，导致基本生活出现严重困难或“三保障”及饮水安全出现突出问题，依靠自身力量难以解决，存在返贫和新致贫风险。

产业覆盖方面

过去一年，你家在产业帮扶方面实际享受了哪些帮扶措施？（可多选）

A43

1.产业奖补资金2.免费种苗等生产资料3.经营主体（合作社、龙头企业）带动4.资金资产入股分红5.消费帮扶6.产业技能培训7.没有享受8.其他（请注明）

指受访农户，从入户调查向前倒推一年（过去一年），在产业方面实际享受的帮扶措施：1.产业奖补资金2.免费种苗等生产资料3.经营主体（合作社、龙头企业）带动4.资金资产入股分红5.消费帮扶6.产业技能培训7.没有享受8.其他（请注明）。

产业覆盖方面

如果村上有正常运营的合作社（股份经济联合社、农民专业合作社），请问你们家是否加入了合作社？

A44

是否，无合作社

指受访农户所在村如果有正常运营的合作社（股份经济联合社、农民专业合作社），该户是不是参加了合作社？

如果有入股分红，现在情况如何？

A45

1.合同还没到期，继续分红2.合同已到期，不再分红3.合同到期，不了解接下来怎么办4.续签了合同或重新签订了新合同5.没有入股分红6.其他（请注明）

指受访农户如果曾经有入股分红，目前现状怎么样：1.合同还没到期，继续分红2.合同已到期，不再分红3.合同到期，不了解接下来怎么办4.续签了合同或重新签订了新合同5.没有入股分红6.其他（请注明）。

过去一年，你家农副产品是否存在销售困难的情况？

A46

是否

指过去一年中，受访农户家中自产自销的农副产品，包括农、林、牧、副、渔五种产品，分为粮食、经济作物、竹木材、工业用油禽畜产品、蚕丝蚕茧、干鲜果干蔬菜、以及调味品药材、土副产品水产品等大类，是不是存在销售困难。

是否有用于产业发展的贷款需求？

A47

是否

指目前，受访农户家中有劳动能力，是不是还有要贷款用于发展产业的打算。

是否借过“脱贫人口小额信贷”？（若为否，跳转至A53）

A48

是否

指受访农户过去一年中，是不是借贷过“脱贫人口小额贷款”。

到期后能否如期还贷款？

A49

1.已还完2.到期能还3.到期还不了

指受访农户过去一年中借贷的“脱贫人口小额贷款”，到期后的还款能力：1.已还完2.到期能还3.到期还不了。

产业覆盖方面

是否还想贷脱贫人口小额信贷？

A50

是否

指受访农户，目前，是不是还想要借贷“脱贫人口小额贷款”。

是否了解“富民贷”？

A51

是否

“富民贷”产品是一种通过银政合作设立政府风险补偿金，由农业银行向符合条件的农户发放用于生产经营用途的免抵押免担保的小额信用贷款。该产品致力于为农户在乡村振兴时期发展产业提供更多的便利和优惠，单户贷款额度最高为20万元，贷款期限最长为5年，1-5年期贷款统一执行1年期LPR（贷款市场报价利率）优惠利率。只限定巫溪、城口、酉阳、彭水、秀山。

是否有意愿贷“富民贷”？

A52

是否

指受访农户目前是不是有需求借贷“富民贷”（免抵押、免担保、利率低，最高20万、最长贷5年）。

稳岗就业方面

家中是否有人员存在有劳动能力且有就业意愿但未就业的情况？

A53

是否

指受访农户家中，有没有在家耍起的壮劳力。注意：务农、就近打零工灵活就业的，不算未就业。

是否有人参加了免费技能培训？

A54

是否

指在过去一年中，受访农户家中是不是有人参加了政府组织的免费技能培训。

如是脱贫户、监测户，是否享受了跨区域务工交通补贴？

A55

是否

指的是脱贫家庭中所有跨区域务工的是否都享受了跨区域务工交通补贴。

稳岗就业方面

家中有劳动力人员，是否参加了公益性岗位？

A56

是否

指在过去一年中，受访农户家中若有劳动力（弱半劳动力也算），是不是有人参加了本村的公益性岗位，主要包括满足公共利益和就业困难人员需要的非营利性基层公共服务类、公共管理类岗位，不包括机关事业单位管理类、专业技术类岗位。如护林员、保洁员、水库管理员、治安巡防员、失能护理员等。

家中有劳动力人员，是否在帮扶车间务工？

A57

是否

指受访农户家中如果有劳动力，是不是有在帮扶车间务工。

易地

扶贫搬迁方面

是否属于“十三五”期间易地搬迁户（若选否，A59-A69不填）

A58

是否

指受访农户是否属于“十三五”期间易地搬迁户，非高山生态扶贫搬迁户；全市共25.2万人，涉及巫溪县、城口县、巫山县、酉阳县、开州区、彭水县、南川区、秀山县、石柱县、忠县、丰都县、武隆区、云阳县、奉节县、黔江区、潼南区、万州区等17个区县。从全国防返贫监测信息系统过录，需要核实。根据被访户回答据实填报。

安置方式是什么？（若是集中安置1、3，填写A60-A69项；分散安置2、4，则填写60-A65项）

A59

1.城镇集中安置2.城镇分散安置3.农村集中安置4.农村分散安置

指易地扶贫搬迁农户的具体安置方式：1.城镇集中安置2.城镇分散安置3.农村集中安置4.农村分散安置。安置点安置6户（含）以上搬迁群众为集中安置，6户以下为分散安置。

迁入地和户口所在地是否一致？

A60

是否

指易地扶贫搬迁农户迁入地和目前户口所在地，是不是一致。

家庭成员中是否有劳动力？（如填写“是”，则填写A62-1、A62-2；如填写“否”，则填写A62-3）

A61

是否

指具有劳动能力的人口。

是否实现1人以上就业？

A62-1

是否

指访谈时有劳动力的搬迁家庭有1人以上（含1人）实现了就业。

是否存在未就业人员？如存在请填写＿人

A62-2

是否

指访谈时有劳动力的搬迁人员没有实现就业。

是否有兜底保障措施？

A62-3

是否

指低保、社会救助、临时救助等保障措施。

安置住房是否办理不动产权证书？

A63

是否

指易地扶贫搬迁农户的安置住房，目前，是不是已经办理了不动产权证书。

易地扶贫搬迁方面

迁出地的土地怎么处理了？

A64

1.自己继续种2.流转出去了3.撂荒了4.其他（请注明___）

指易地扶贫搬迁农户在迁出地原有的土地状况：1.自己继续种2.流转出去了3.撂荒了4.其他（请注明___）。

搬迁后，原房是否拆除？

A65

1.已拆除，但未复垦复绿2.已拆除，并复垦复绿3.已收储

4.否

指易地扶贫搬迁农户搬迁后，目前，搬迁前的老房子的拆除状况：1.已拆除，但未复垦复绿2.已拆除，并复垦复绿3.已收储4.否。

安置点是否有后续帮扶产业？

A66

是否

指集中安置点周边与搬迁群众有利益联结关系的产业。

交纳水电气费是否有优惠？

A67

1.有优惠2.无优惠

指易地扶贫搬迁农户在迁入地，交纳水电气费时是否享受了政策优惠。

安置点的点长是谁，是否经常巡查（一月一次）？

A68

1.知道，点长经常巡查2.知道，点长不经常巡查

指易地扶贫搬迁农户，对安置点的点长，是不是知晓；并且点长是不是一月一次巡查。

是否有菜园地（超过30㎡）

A69

1.有，政府有补助2.有，政府没补助3.无4.无需求

指易地扶贫搬迁农户，在迁入地（安置点）是不是有自己的超过30平方米的菜园地情况：1.有，政府有补助2.有，政府没补助3.无4.无需求。按照市发展改革委《关于印发降低易地扶贫搬迁群众过渡期和巩固期生活成本政策措施》（渝发改振兴〔2020〕813号）中“......为有需求的搬迁建卡贫困户保障‘菜园地’......实现‘需保尽保’

调查人（签字）：

被调查者

（签字）：

调查时间：2023年月日

基本

信息

所在区（县）

B1

指受访农户所在的区县名称。可以乡镇为单位，直接导入。

所在乡（镇/街道）

B2

指受访农户所在的乡或镇、街道的名称。可以乡镇为单位，直接导入。

所在村（社区）

B3

指受访农户所在的行政村或社区的名称。可以乡镇为单位，直接导入。

村民小组

B4

指受访农户所在的村民小组名称。

户主姓名

B5

指受访农户家庭的户主真实姓名。可以乡镇为单位，直接导入。

证件号码（居民身份证、残疾证等）

B6

指受访农户户主的居民身份证号码或者残疾证号码。可以乡镇为单位，直接导入。

联系电话

B7

指受访农户户主的手机号码，或者最熟悉家庭情况的其他成员手机号码；家庭成员都无电话，或者无法语言沟通的，可留熟悉情况的村干部手机号码。

家庭人口数（单选）

B8

1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12，13，14，15，16,17

指受访农户家庭内共同生活的人口数。可以乡镇为单位，直接导入后计算生成。

户属性（可多选）

B9

农村低保户、农村分散供养特困人员、低保边缘户、农村重病户、农村重残户、其他一般农户

指受访农户的家庭属性，包括农村低保户、农村分散供养特困人员、低保边缘户、农村重病户、农村重残户、其他一般农户。数据可以村为单元，导入。

基本

信息

家庭的发展现状（可多选）

B10

1.拥有商品房或高标准装修住房

2.有小轿车、船舶或工程机械

3.有公职人员4.经商办企业

5.种植业大户

6.养殖大户7.养殖规模户

8.以上均无

指受访农户家庭目前发展状况或帮扶成效，可多选。前四个选项，具体含义对应我们常说的四类人员：1.拥有商品房，指拥有商品房或高标准装修现有住房的农户；2.有小轿车，指家庭拥有或使用享受型车辆、船舶、工程机械；3.有公职人员，指家庭成员中有正式编制的财政供养人员、村四职干部的农户；4.经商办企业，指家庭办有或投资企业，长期雇用他人从事生产经营活动，并在正常经营正常纳税的农户。5.种植业大户，是指设施农业25亩以上（大棚、冷库），露天种植50亩以上；若规模达不到，主营产品年收入达到10万元以上的；6.养殖大户，是指猪年饲养量达到750头以上，牛100头以上，山羊300头以上，家禽30000只以上；若规模达不到，主营产品年收入达到10万元以上的可以算养殖规模户。

走访方式（单选）

B11

面访、电访、代答

指调查者实际走访受访农户的具体方式。按要求，优先采用面访，整户长期外出县外的可电访，确因年龄、身体等原因整户不具备正常沟通能力的可由亲属或村干部代答。

是否整户都无劳动力？

B12

是（B13、B14不填）否

指受访农户家中是不是都是无劳动力的，或16周岁以上的劳动力丧失了劳动力；注意16周岁以上的在校生，原则上应视为无劳动力，不计入劳动力；同时，家中有弱劳动力或半劳动力的，不算整户无能无劳。

基本

信息

家中在校学生人数（含学前教育、义务教育、高中、大学即以上等）

B13

学前教育（0，1，2，3，4，5，6，7，8）义务教育（0，1，2，3，4，5，6，7，8）、高中（0，1，2，3，4，5，6，7，8）、大学即以上（0，1，2，3，4，5，6，7，8）

指受访农户家中实际在学校读书的人口数，包括具有正式学籍且正在就读学前教育、义务教育、全日制普通高中、中职、大学即以上等家庭成员，注意：接受成人教育、函授、短期技能培训等非全日制学历教育的不能统计为在校生。

家中一二级重度残疾人数？（以证件为准）

B14

0，1，2，3，4，5，6，7，8

指受访农户家中持有残疾证为一二级残疾的人口总数。

“两不愁三保障”方面

过去一年家庭年人均纯收入（元）

B15

计算机自动计算生成半年的人均纯收入

过去一年年人均纯收入=（B16+B17+B18+B19-B20)÷B8，由计算机自动计算生成。过去一年指2022年4月至2023年3月

其中：工资性（或务工）收入(元）

B16

指受访农户的家庭成员通过外出打工、周边打零工、上班等就业方式获得的工资性收入。不扣除外出务工人员租房、生活等费用。

生产经营性收入(元）

B17

与2022年脱贫户、监测户收入核算办法一致，指受访农户家庭从事种植、养殖、经商等生产经营活动所获得的所有收入。其中，经商包括经营的商店、电商、农家乐、交通运输、仓储、物流、包工、作坊等。

财产性收入(元）

B18

农户家庭通过出租、变卖、入股等方式处置自有资产获得财产性收入，常见的包括土地租金、入股分红、集体财产收入分红，以及储蓄存款利息、有价证券红利、投资股息红利等，征地补偿不计入财产性收入。

转移性收入(元）

B19

指国家、单位、社会团体对家庭的各种长期性转移支付和农户之间的长期性收入转移。包括五保金、低保金、养老金（居民养老和职工社保等）、计划生育金、残疾人补贴、优抚金、每年都有的政策性生活补贴（如农业综合补贴、退耕还林补贴、生态补偿等）、经常性捐赠和赔偿、农户之间赡养、捐赠等转移性收入等。临时性、一次性的补助不能计算在内，如慰问金、临时生活补助、一次性救济金、危房改造补助、卫生厕所改造补助、小额信贷、一站式医疗报销费用、“一事一议”特殊医疗救助、教育资助、务工交通补贴等。

生产经营性支出(元）

B20

指受访农户家庭从事种植、养殖、经商等生产经营活动过程中，所有经营费用、生产性固定资产折旧和生产税等成本总和。用于政府、非行政事业单位、社会团体等发放的，用于投入产业发展的现金，如产业项目补助资金，直接计入生产经营性收入。

家中6-16岁的适龄儿童是否有辍学或失学在家的？

B21

是、否

指有2007年9月1日至2016年8月31日出生的适龄儿童，过去一年中途辍学在家或近些年一直都没有上学。接受特殊教育、就读专门学校、送教上门、办理休学的算在校生。

“两不愁三保障”方面

如果有，中途辍学或失学的原因是什么（单选）

B22

因贫、因身体残疾、厌学、因其他原因

因贫，主要是指因为家庭经济条件限制，无法正常读书求学的情况；因身体残疾，是指因重病、重残等原因丧失学习能力，由县级残疾人教育专家委员会对其身体状况接受教育的能力进行评估认定的；厌学，是指家庭经济条件尚可、自身身体状况良好，主观上厌恶学习的情况；因其他原因，是指除上述三种原因之外的其他特殊情形。

如果有因身体未上学，是否送教上门？

B23

是、否

送教上门，是指适龄儿童因身体原因无法到校接受义务教育，经县级残疾人教育专家委员会认定具备学习能力的，由教育部门安排教师定期到学生家中开展教学辅导。

行课期间，平均一个月送教上门多少次？

B24

0，1，2，3，4

是指送教上门的老师，过去一年，行课期间平均每月给这个学生上门教学的次数。计算时采用向上取整，比如0.3也是取整为1。因为每年上学时间实际只有9个月，而默认会按12个月计算。

过去一年，扣除各类教育资助后教育支出（元）

B24

元

指受访农户家庭过去一年用于子女上学等重大开支。包括学杂费、住宿费等扣除各类教育资助、捐赠后的实际支出（不含生活费）。过去一年指2022年4月至2023年3月

家庭全体成员是否都参加了2023年城乡居民基本医疗保险（或职工医保）（单选）？

B26

是否

指受访农户家中所有成员，到目前为止，是否全部都参加了2023年的医疗保险。居民医保（含大学生医保）和职工医保都算。其中，参军、服刑、出国、死亡、消防等特殊情况的建档人员不统计是否参保。

家庭签约医生是否做到愿签尽签？

B27

是否

指在家且有签约意愿的受访农户家庭成员是否与家庭医生签约并在过去一年内，通过集中服务、电话咨询、上门服务等方式享受家庭医生签约服务。享受其中一项服务即可。

家中是否有重大疾病人员

B28

是（疾病名称：）否

指受访农户家中，在过去一年，有没有患重大疾病。如果有，选择有选择疾病名称。重大疾病主要包括：慢性阻塞行肺气肿、严重精神障碍、终末期肾病、风湿性心脏病、乳腺癌、结直肠癌这几种发病率相对较高的重大疾病，有则进行勾选，如有其他重大疾病，在其他选项处注明疾病名称。

“两不愁三保障”方面

家中是否有慢性病患者？（填否，跳转到B34）

B29

是（疾病名称：）否

指受访农户家中，在过去一年，有没有患长期慢性病。如果有，选择有选择疾病名称。慢性病主要包括：高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍。有则勾选，如有其他慢性病，则在其他选项处注明疾病名称。

慢性病人员是否办理慢病卡

B30

是否

指办理慢病卡或纳入慢病管理系统

家庭签约医生是否按要求落实每年4次（一季度1次）的巡访服务

B31

是否

只针对患有高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍4类慢病

过去一年，扣除各类报销及救助后，自付费用是多少元？

B32

元

指受访农户家中所有成员，在过去一年内在住院或特病门诊治疗过程中，花费的医疗总费用，经线上基本医保、大病保险和医疗救助报销或线下相关行业部门给予的各类救助后，自己实际支付的费用总额。过去一年指2022年4月至2023年3月

现住房的基本情况？（可多选）

B33

1.自有房屋2.租住他人房屋3.住在亲属家4.无房（含不能稳定支付房租费的租房）5.其他

指受访农户目前居住的房屋归属情况：1.自有房屋2.租住他人房屋3.住在亲属家4.无房（含不能稳定支付房租费的租房）5.其他（如公租房、集体宿舍、敬老院等）。

现住房是否安全？（调查员主观判断为主，若为是，跳转至B36）

B34

是否

指受访农户目前居住的房屋，由调查人员主观判断，是不是危房？

如果疑似危房其主要风险点为（多选）

B35

1.无主梁/主梁断裂2.无柱/承重柱断裂/倾斜3.承重墙体严重开裂4.屋顶局部坍陷5.地基局部大幅度沉降，房屋倾斜6.临时简易房7.其他

指受访农户目前居住的房屋，如果看起来不够安全，其主要风险点在哪里（可多选）。其中，临时简易房，包括活动板房、临时工棚、集装箱改装房等。

“两不愁三保障”方面

家庭饮水来源是什么？

B36

1.自来水厂供水2.山泉水3.井水4.沟塘河等地表水5.窖水6.其他

指受访农户家庭的饮用水水源：1.自来水厂供水2.山泉水3.井水4.沟塘河等地表水5.窖水6.其他。

饮水安全是否有保障？

B37

是、否

指调查员经过实地查看，受访农户家中的饮水安全，从四个指标（水质、水量、用水方便程度、供水保证率）综合判断是否有保障。

如果无保障，主要问题是什么？（单选）

B38

1.饮用水明显杂质、混浊、异味等水质不达标；2.水量低于35L/人.天；3.一年有36天以上无法保证；4.人工取水往返在20分钟以上。

指调查员经过实地查看，判定受访农户饮水安全无保障，其主要依据（可多选）：1.饮用水明显杂质、混浊、异味等水质不达标；2.水量低于35L/人.天；3.一年有36天以上无法保证；4.人工取水往返在20分钟以上。

综合该户“两不愁三保障”及饮水安全情况，调查人员评判是否存在致贫风险？

B39

是、否

有返贫致贫风险包括两类情况：一是农户人均纯收入低于8000元，且因受各种因素影响导致基本生活出现严重困难或“三保障”及饮水安全出现突出问题，依靠自身力量难以解决，存在返贫和新致贫风险；二是农户人均纯收入虽然高于8000元，但因突发事件造成刚性支出较大或收入大幅缩减，导致基本生活出现严重困难或“三保障”及饮水安全出现突出问题，依靠自身力量难以解决，存在返贫和新致贫风险。

调查人（签字）：

被调查者（签字）：

调查时间：年月日